骨搬移手術治療脛骨慢性骨髓炎的臨床研究

黃 健，謝永輝

（1.陽江市第三人民醫院外科；2.陽江市人民醫院脊柱骨科，廣東陽江 529500）

脛骨慢性骨髓炎為骨感染性疾病，具有破壞性強、病程長、預后差等特點，該疾病可引起患側肢體功能喪失，嚴重者可引發病理性骨折，降低患者生活質量。手術為慢性骨髓炎的首選治療方式，通過手術可徹底清除病灶、去除病變骨組織、減輕骨髓腔壓力，達到改善臨床癥狀的目的[1]。病灶清除術聯合負壓引流術為臨床常用的治療術式，雖有一定效果，但治療效果不理想，且復發率較高，嚴重者甚至面臨截肢風險[2]。骨搬移手術是一種通過牽拉成骨再造骨組織填充骨缺損的技術，其具有與骨相容性好、不需2次手術、安全性高等優勢[3]。目前臨床關于骨搬移手術治療脛骨慢性骨髓炎的研究較少，故本文選取2017年5月至2020年1月陽江市第三人民醫院收治的42例脛骨慢性骨髓炎患者，分析骨搬移手術治療的應用效果，現將研究結果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月至2020年1月陽江市第三人民醫院收治的42例脛骨慢性骨髓炎患者，按照隨機數字表法分為對照組（21例）和研究組（21例）。對照組患者中男性13例，女性8例；年齡18～57歲，平均（28.58±5.11）歲；患病部位：左側10例，右側8例，雙側 3例；Cierny-Mader分型[4]：Ⅲ型 12例，Ⅳ型 9例。研究組患者中男性14例，女性7例；年齡19～59歲，平均（29.43±5.02）歲；患病部位：左側8例，右側9例，雙側4例；Cierny-Mader分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型8例。將兩組患者性別、年齡、患病部位等一般資料進行對比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可進行對比分析。診斷標準：參照《慢性骨髓炎的臨床診斷與治療》[5]中脛骨慢性骨髓炎的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；經X線片、血常規、竇道造影檢查確診者；既往接受過其他治療無效者。排除標準：手術禁忌證者；合并心血管疾病者；合并凝血功能異常者；合并嚴重骨質疏松者。本研究在陽江市第三人民醫院醫學倫理委員會審核批準下實施，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均采用病灶清除術聯合負壓引流術治療，患者行平臥體位，全麻。常規消毒，術區鋪消毒巾。使用骨鉆在病變脛骨腔內作2～3個小孔，使髓腔內病變組織暴露于術野中，清除壞死組織，腔內留置3～4枚沖洗管并用三通管連接。創面覆蓋敷料，使髓腔處于密閉狀態，僅暴露一小孔，將三通管連接后的引流管口與負壓引流器連接，持續引流3周。負壓引流期間，定期使用抗生素沖洗髓腔，避免感染。研究組患者在上述治療的基礎上于治療3周后，若患者病情穩定則實施骨搬移手術，患者取平臥位，腰硬聯合麻醉。清除病變部位壞死組織，截除壞死骨質，使骨面出現新鮮血液。病灶部位截骨應完全截除。貫通髓腔，采用氯化鈉溶液沖洗髓腔，使用0.1%苯扎溴銨溶液（上海運佳黃浦制藥有限公司，國藥準字H31021811，規格：500 mL）浸泡創面10～15 min后，無菌紗布覆蓋。在C型臂X光機直視下操作，于內側安裝lizarov外固定架，注意避開關節。距離縱向脛骨1.5 cm處，擰入Schanz螺釘并對肢體力線進行調整。于脛骨縱軸與踝關節平行端，擰入第2枚螺釘并安裝牽引器。夾塊固定后連接外架延長桿，脛骨骨干中間置釘，安裝加壓牽引器，線鋸截斷脛骨，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗，清創，縫合創面。術后第5天開始實施骨搬移，1 mm/d延長速度，1次/d，共4 d。術后2周，復查X片，了解骨搬運線與脛骨愈合情況，逐次拆除固定架，負重訓練。術后兩組患者均隨訪1年，觀察患者康復情況。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者術前、術后1年患肢功能，參照國際膝關節文獻委員會膝關節評估表（IKDC）[6]自制脛骨平臺功能評估量表，該量表包括疼痛（20分）、膝關節活動度（40分）、膝關節腫脹（10分）、肌力（20分）、日常生活（10分）5個部分，分數越高，患肢功能恢復越理想。②比較兩組患者術前、術后30 d血清學指標，分別抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，進行離心操作（3 000 r/min，10 min），取血清，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血清C-C型趨化因子配體11（CCL11）水平，化學發光免疫測定法測定血清C- 反應蛋白（CRP）水平。③比較兩組患者術前、術后1年生活質量評分，采用骨質疏松癥生活質量量表（OQOLS）[7]進行評估，OQOLS量表共有75個條目，由疾病、生理、社會、心理、滿意度5個維度組成，每個維度使用標準計分20分，總分100分。除疾病維度外，其余各維度分數越高，提示患者生活質量越好。④比較兩組患者并發癥發生情況，包括切口感染、對位不良、肌肉痙攣等。

1.4 統計學分析 運用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理，兩組患者并發癥發生情況為計數資料，用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；兩組患者患肢功能、生活質量及血清學指標為計量資料，用（）表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患肢功能 術后1年兩組患者IKDC中疼痛、膝關節活動度、膝關節腫脹、肌力、日常生活評分均較術前上升，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者患肢功能IKDC評分比較(,分)

表1 兩組患者患肢功能IKDC評分比較(,分)

注：與術前比，*P＜0.05。IKDC：國際膝關節文獻委員會膝關節評估表。

組別 例數 疼痛 膝關節活動度 膝關節腫脹術前 術后1年 術前 術后1年 術前 術后1年對照組 21 7.65±1.34 13.68±1.58* 15.30±3.52 28.72±4.01* 2.01±0.59 5.69±1.03*研究組 21 7.73±1.37 17.29±1.61* 15.29±3.44 35.95±3.54* 2.12±0.57 8.11±1.15*t值 0.191 7.334 0.009 6.194 0.614 7.183 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數 肌力 日常生活術前 術后1年 術前 術后1年對照組 21 7.69±1.24 12.33±2.17* 3.11±0.74 5.48±0.81*研究組 21 7.73±1.32 16.95±2.86* 3.09±0.68 7.84±1.25*t值 0.101 5.897 0.091 7.261 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 血清CCL11、CRP水平 術后30 d兩組患者血清CCL11、CRP水平均較術前下降，且研究組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清CCL11、CRP水平比較（）

表2 兩組患者血清CCL11、CRP水平比較（）

注：與術前比，*P＜0.05。CCL11：C-C型趨化因子配體11；CRP：C- 反應蛋白。

CCL11(pg/mL) CRP(mg/L)術前 術后30 d 術前 術后30 d組別 例數對照組 2129.51±4.4124.29±4.28*41.85±7.2831.52±7.58*研究組 2128.95±4.1317.39±3.91*42.54±7.3424.76±6.15*t值 0.425 5.454 0.306 3.174 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 生活質量評分 術后1年兩組患者OQOLS中生理、社會、心理、滿意度評分均升高，且研究組高于對照組，兩組患者疾病評分降低，且研究組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者OQOLS評分比較(,分)

表3 兩組患者OQOLS評分比較(,分)

注：與術前比，*P＜0.05。OQOLS：骨質疏松癥生活質量量表。

組別 例數 疾病 生理 社會術前 術后1年 術前 術后1年 術前 術后1年對照組 21 10.25±2.41 6.14±0.79* 8.09±1.52 13.24±1.57* 7.89±1.41 12.02±1.52*研究組 21 10.35±2.39 4.25±0.24* 8.11±1.49 16.48±1.71* 7.91±1.43 16.77±1.59*t值 0.135 10.490 0.043 6.396 0.046 9.896 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數 心理 滿意度術前 術后1年 術前 術后1年對照組 21 8.03±1.39 13.31±1.28* 8.11±0.59 14.02±1.39*研究組 21 8.01±1.40 16.85±1.63* 8.16±0.62 17.24±1.45*t值 0.046 7.827 0.268 7.346 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發癥 研究組患者并發癥總發生率較對照組下降，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[ 例(%)]

3 討論

骨髓炎急性期癥狀消失后，患者情況會有所好轉，但若病變持續，則轉為慢性期，患者由于死骨形成，較大的死骨不能被吸收，成為異物與細菌的病灶，引起周圍炎癥反應與新骨增生，形成包殼，故骨質增厚粗糙；如形成竇道，常經年不愈；如引流不暢，可引起全身癥狀，最終可形成慢性骨髓炎。脛骨慢性骨髓炎術前徹底清創是臨床治療的首要措施，可控制慢性骨髓炎的病情進展。病灶清除術聯合負壓引流術可進一步降低骨髓內炎性介質水平，改善臨床癥狀，但病灶清除術聯合負壓引流術對機體創傷較大，術后并發癥發生率高。

骨搬移手術通過利用拉伸牽張成骨原理，在某種特制外固定架的輔助下，可將骨缺損近端和遠端固定成一體，并游離斷骨端，搬運至骨缺損處，使得脛骨組織及其附著肌肉、筋膜、血管及神經被緩慢牽拉，進而產生一定張力，刺激組織再生和活躍生長，達到改善患肢功能的目的[8]。在本研究中，術后1年，與對照組相比，研究組患者IKDC中疼痛、膝關節活動度、膝關節腫脹、肌力、日常活動評分均較高，并發癥總發生率較低，提示骨搬移手術應用于脛骨慢性骨髓炎患者的臨床治療中，可改善患者患肢功能，且安全性較好。分析原因在于，外固定支架與固定螺釘可起到加壓、塑形、延長、糾正畸形狀態等作用，能夠加速患者患肢功能恢復；將斷骨端搬運至骨缺損部位，與骨相容性好，不需2次手術，可填塞骨缺損部位后，增強缺損端的支撐力，誘導骨再生，加速骨修復[9]。在本研究中，術后1年研究組患者OQOLS中生理、社會、心理、滿意度評分均高于對照組，疾病評分低于對照組，提示骨搬移手術應用于脛骨慢性骨髓炎中，可有效提升患者生活質量。骨搬移手術基于lizarov張力 -?應力法則，可維持骨面穩定，保障病變部位血供，加速新骨生長，促進骨功能恢復，使患者可盡快恢復正常生活。

CCL11是CC趨化因子家族中的小分子量細胞因子，它通過誘導嗜酸性粒細胞的趨化性參與變態炎癥反應。CRP是反映身體炎癥狀態的常用指標。血清CCL11、CRP水平與脛骨慢性骨髓炎發生發展關系密切。血清CCL11、CRP水平升高，提示機體炎癥加重，可直接影響脛骨慢性骨髓炎術后治療效果。本文研究結果顯示，術后30 d研究組患者血清CCL11、CRP水平低于對照組，提示骨搬移手術應用于脛骨慢性骨髓炎中效果顯著，可通過降低血清CCL11、CRP水平，改善患者患肢功能。骨搬移手術經填塞骨缺損部位后，可增強缺損端的支撐力，誘導骨再生，加速骨修復[10]。但其具體作用機制臨床尚未完全明確，有待進一步深入驗證。

綜上，骨搬移手術應用于脛骨慢性骨髓炎中效果顯著，可降低血清CCL11、CRP水平，改善患者患肢功能，提升其生活質量，術后并發癥發生率低，預后較好，值得臨床推廣應用。