繼發(fā)性高血壓的治療

瘳翔

繼發(fā)性高血壓的治療原則

繼發(fā)性高血壓查出病因并有效去除或控制病因后，繼發(fā)的高血壓可被治愈或明顯緩解。綜合不同的文獻報道，繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占比大致為10%上下，最常見的繼發(fā)性高血壓病因有腎性高血壓（腎實質性病變、腎動脈病變）、內分泌性高血壓（原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、皮質醇增多癥）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、主動脈縮窄等。

繼發(fā)性高血壓的首要治療原則，是對已經(jīng)查明的原發(fā)疾病進行針對性的病因治療。單純應用降壓藥物治療效果不佳，又不能從根本上解決問題。

其次，在原發(fā)疾病治愈前，應及早在專業(yè)醫(yī)師的指導下正規(guī)使用降壓藥物。初始治療常采用標準降壓藥物治療劑量，并根據(jù)需要逐步滴定至耐受劑量。建議高齡老人從小劑量開始。同時優(yōu)先選擇長效制劑，在醫(yī)師指導下制定個體化治療方案。

再次，還可以通過非藥物的方式改變不良生活習慣，從而干預繼發(fā)性高血壓發(fā)病機制的不同環(huán)節(jié)對血壓產生的影響，控制危險因素和減輕靶器官損害。主要包括：①低鹽飲食，普通病人每日氯化鈉攝入量不超過6克;②控制體重，盡量維持健康的體重范圍[BMI在20～24，體重指數(shù)（BMI）=體重（公斤）÷身高（米）的平方];③適當運動，在可以耐受的情況下每周運動5次;④營養(yǎng)飲食，注意葷素、主副食搭配，減少飽和脂肪和總脂肪的攝入;⑤戒煙戒酒;⑥睡眠充足，心情愉悅，如果有心理波動或心理疾病，及時調整心態(tài)，必要時心理專科正規(guī)治療。

繼發(fā)性高血壓的一般治療方案

1.腎實質性高血壓。慢性腎小球炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎以及多囊腎是致使血壓升高的腎實質性疾病的主要原因。通常情況下，腎實質性的疾病通過腎功能檢查和影像學檢查及尿常規(guī)檢查就可以得到診斷，必要時，可行腎臟穿刺活檢來進行確診。該類患者應到腎內科就診，針對原發(fā)病進行有效專科治療，同時積極控制血壓在<130/80毫米汞柱。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB以及血管緊張素轉化酶抑制劑ACEI等，是有蛋白尿的腎實質性高血壓患者的首選降壓藥物。這些藥物不僅能夠有效降低患者的血壓水平，還能夠對患者的腎臟進行有效保護，從而能夠成功地推遲患者進入終末期腎病的進程，而且對中重度腎功能不全者也有很大幫助。

2.腎動脈性高血壓。由于患者腎的單側或者是雙側腎動脈的主干，或者是腎動脈的大分支發(fā)生了狹窄，導致患者的血壓升高。腎動脈粥樣硬化、大動脈炎及纖維肌性發(fā)育不良是導致狹窄最常見的原因。改善狹窄、控制血壓、改善和保護腎臟功能是腎動脈性高血壓的治療原則。具體治療一般以外科手術為主，對于狹窄≥75%的患者采用經(jīng)皮腔內腎動脈成形術（PTRA）、腎動脈支架成形術（金屬內支架）等介入治療為首選。嚴重時還可以選擇腎血管重建、腎切除、自體腎臟移植。藥物治療并非腎血管性高血壓的首選方法，僅對不適宜或拒絕接受上述治療者，才采用降壓藥物治療。藥物首選鈣通道阻滯劑，如非洛地平、硝苯地平等，能有效降低血壓，較少引起腎功能損害。單側腎動脈狹窄尚可使用ACEI或ARB治療，雙側腎動脈狹窄則明確禁用ACEI或ARB類藥物。

3.原發(fā)性醛固酮增多癥。高血漿醛固酮、低血鉀、血壓升高和低血漿腎素活性是原發(fā)性醛固酮增高癥的典型臨床表現(xiàn)。治療包括外科手術及內科藥物治療。如果被確診為單側腎上腺增生或單側醛固酮瘤，首選單側腎上腺手術切除。如果患者無手術適應證（如雙側腎上腺存在增生）、無手術意愿或不能耐受手術治療者，采取藥物治療。一線用藥為螺內酯、依普利酮等為代表的鹽皮質激素受體拮抗劑，國內常首選螺內酯。如果該類藥物的治療效果沒有達到預期作用，可以聯(lián)合使用長效鈣通道阻滯劑、ARB等類的相關藥物。

4.嗜鉻細胞瘤。手術切除腫瘤是最有效的治療方法。嗜鉻細胞瘤大多數(shù)是良性腫瘤，手術前應該積極有效控制患者的血壓，為手術做好充分的準備。術前可先服用a受體阻滯劑控制血壓，術后應終生隨訪。如因主、客觀因素不能手術的嗜鉻細胞瘤患者，可以應用a腎上腺素能受體阻滯劑和/或β腎上腺素能受體阻滯劑來控制血壓偏高、心動過速、心律失常等不適癥狀。

5.皮質醇增多癥。皮質醇增多癥又稱庫欣綜合征，是由于多種原因引起的腎上腺皮質長期分泌過多糖皮質激素所產生的臨床癥候群。皮質醇增多癥定性、定位診斷及治療比較復雜，可能需要心內科、內分泌科、普外科甚至神經(jīng)外科等多專科醫(yī)生的密切溝通和協(xié)作。皮質醇增多癥可以分為非促腎上腺皮質激素依賴性庫欣綜合征和促腎上腺皮質激素依賴性庫欣綜合征兩大類。促腎上腺皮質激素依賴性庫欣綜合征主要包括分泌AClH的垂體外腫瘤（異位ACTH綜合征）、ACTH細胞增生、垂體ACTH瘤;非促腎上腺皮質激素依賴性庫欣綜合征主要包括自主分泌皮質醇的腎上腺腺瘤、腺癌或者大結節(jié)樣增生。治療上主要采用手術治療，常用手術有選擇性經(jīng)蝶或經(jīng)顱垂體腺瘤摘除術，術后緩解率為65%～90%。對于術后未緩解或復發(fā)者，可再次行垂體手術或腎上腺切除術。雙側腎上腺切除或次全切除是快速控制高皮質醇血癥的有效方法，但術后有發(fā)生Nelson綜合征的風險。對垂體進行放射性治療作為輔助療法，近年來也得到了廣泛應用。若藥物治療，則首選ACEI或ARB，若血壓不達標，可聯(lián)合a受體阻滯劑或利尿劑。

6.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種病因尚不完全明了的睡眠呼吸疾病，患者在睡眠期間的咽部肌肉塌陷堵塞了氣道的通暢性，臨床表現(xiàn)有夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停和白天嗜睡。近年來，隨著民眾對該疾病的認識越來越普遍，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的檢出率越來越高，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征導致的血壓升高在繼發(fā)性高血壓人群中占比呈上升趨勢。治療上，經(jīng)鼻持續(xù)氣道無創(chuàng)正壓呼吸（CPAP）是當前最有效的治療方法，睡眠時佩戴口腔矯治器可以抬高軟腭，是較好的輔助治療方法。根據(jù)氣道阻塞部位、嚴重程度、是否有病態(tài)肥胖及全身情況的綜合評估，必要時可行扁桃體腺樣體切除術、鼻腔手術、舌成形術、腭垂腭咽成形術等多種手術方法改善癥狀。此外，還可以通過改善生活方式、減肥等方法緩解打鼾。

7.其他原發(fā)疾病。主動脈縮窄所導致的繼發(fā)性高血壓，治療上可采用外科血管手術治療，單純球囊擴張血管成形術和支架植入術兩種方式也有應用。特殊情況可以使用藥物控制血壓，但效果一般欠佳。甲狀腺功能亢進癥患者可依據(jù)個體的具體情況選擇抗甲狀腺藥物治療、放射碘治療和手術治療等。藥源性高血壓患者，在詢問病史時應注意詢問是否服用過使血壓升高的藥物，及時停用。