說說繼發(fā)性高血壓

劉曉剛

繼發(fā)性高血壓是病因明確的高血壓。當(dāng)查出病因并有效去除或控制病因后，繼發(fā)的高血壓可被治愈或明顯緩解。繼發(fā)性高血壓占高血壓人群的5%～10%，但隨著對高血壓發(fā)病機制研究的深入以及臨床檢驗和診斷水平的提高，這一比例逐漸上升。

繼發(fā)性高血壓在臨床上發(fā)生心血管病、腦卒中、腎功能不全，甚至視網(wǎng)膜動脈硬化及腎衰竭的危險性會更高，但其病因被忽略而延誤治療;且降壓藥效果不好，易進展為惡性高血壓，對靶器官的損害更嚴重。故繼發(fā)性高血壓的篩查、診斷及合理治療，對改善高血壓患者的預(yù)后十分重要。

繼發(fā)性高血壓的分類

1.腎實質(zhì)·眭高血壓。由原發(fā)或繼發(fā)性腎實質(zhì)病變引起的高血壓，是最常見的繼發(fā)性高血壓。發(fā)病前有鏈球菌等細菌或病毒感染史，伴有發(fā)熱、水腫、腰酸痛、尿頻、尿痛、血尿或反復(fù)的泌尿系感染史，或既往有腎小球腎炎病史，或有反復(fù)水腫等。表現(xiàn)為血壓持續(xù)增高，眼底病變重。可能對利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素受體阻滯藥（ARB）敏感，單純血壓控制后部分癥狀消失。腎臟病的病因治療是高血壓治療的根本，有蛋白尿患者可首選ACEI或ARB，有利于減少蛋白尿，延緩腎臟疾病的進展。

2.腎血管性高血壓。因腎動脈狹窄引起腎臟血流減少，激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)（RAAS）分泌過多腎素導(dǎo)致高血壓。常見原因為動脈粥樣硬化、多發(fā)性大動脈炎、先天性肌纖維發(fā)育不良。青年組（<30歲）女性多于男性，中老年組（>50歲）男性多于女性，病程較短，血壓進展迅速，舒張壓中重度升高。血壓正常者出現(xiàn)高血壓后即迅速進展或原有高血壓的中老年患者血壓近期迅速惡化;或應(yīng)用RAAS相關(guān)藥物后血肌酐異常升高（超過用藥前基線的25%），甚至誘發(fā)急性腎衰竭。腎血管超聲多普勒是腎動脈狹窄主要的無創(chuàng)檢查手段，腎動脈造影可明確狹窄的部位、范圍及程度，是診斷腎血管性高血壓的金標(biāo)準(zhǔn)。治療根據(jù)情況采取經(jīng)皮腎動脈腔內(nèi)成形術(shù)或支架術(shù)等介入治療或腎血管重建;對不宜或不愿手術(shù)者需積極通過高血壓藥物聯(lián)合治療，首選CCB，其次為β受體阻滯劑。單側(cè)腎血管狹窄可能對ACEI、ARB敏感，單純血壓控制后部分癥狀消失。雙側(cè)或孤立腎動脈狹窄禁用ACEI/ARB治療。

3。主動脈縮窄。多見于青年男性，病程及誘因不明。狹窄發(fā)生于降主動脈及腹主動脈時，上肢血壓升高，而下肢血壓不高或降低。表現(xiàn)為反常的上下肢血壓差;下肢動脈搏動減弱或消失，有畏冷感和乏力感。在胸背部和腰部可聞及收縮期血管雜音，并在肩胛間區(qū)、胸骨旁、腋部和中上腹可能有側(cè)支循環(huán)動脈的搏動、震顫和雜音。無創(chuàng)檢查如磁共振血管造影、計算機斷層血管造影可明確狹窄的部位和程度。無特異性用藥，單純血壓控制后癥狀不能消失。一般認為如果病變的直徑狹窄大于或等于50%，且病變遠近端收縮壓差大于或等于20毫米汞柱，可以考慮手術(shù)干預(yù)。

4.大動脈炎。好發(fā)于40歲及以下人群，女性多于男性，多合并風(fēng)濕及結(jié)締組織疾病，臨床表現(xiàn)為易疲勞、發(fā)熱、食欲缺乏、惡心、出汗、體重下降、肌痛、關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)紅斑等。頭臂動脈型表現(xiàn)為頸動脈和椎動脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦部不同程度缺血，癥狀為頭昏、眩暈、頭痛、記憶力減退、視物黑點、視力減退、視野縮小甚至失明，咀嚼無力和咀嚼疼痛，等。上肢缺血導(dǎo)致無力、發(fā)涼、酸痛、麻木，甚至肌肉萎縮，出現(xiàn)鎖骨下動脈竊血綜合征。胸、腹主動脈型表現(xiàn)為缺血，導(dǎo)致下肢無力、酸痛、皮膚發(fā)涼和間歇性跛行等癥狀。無特異性用藥，單純血壓控制后癥狀不能消失。

5.內(nèi)分泌高血壓。是繼發(fā)性高血壓的重要因素。準(zhǔn)確診斷可以為患者提供手術(shù)或精準(zhǔn)的藥物治療機會。

原發(fā)性醛固酮增多癥是常見的繼發(fā)性高血壓，好發(fā)于30～50歲，女性多于男性，病程多較長，血壓中等或以上程度升高。有高血壓、低血鉀、高尿鉀、低腎素、高醛固酮、頭痛、口干、夜尿增多、發(fā)作性軟癱、周期性癱瘓、心律失常、手足抽搐、肢端麻木等癥狀。癥狀發(fā)作誘因為飽餐后、高鈉飲食、服用含有利尿藥的降壓藥。一般降壓藥療效不明顯，對螺內(nèi)酯敏感，單純血壓控制后癥狀無變化。

嗜鉻細胞瘤好發(fā)于20～50歲，無明顯性別差異，血壓200～300/150～180毫米汞柱。典型表現(xiàn)為發(fā)作性頭痛、大量出汗和心悸三聯(lián)征。高血壓發(fā)作時還可見惡心、嘔吐、便秘、面色蒼白、四肢發(fā)涼、直立性低血壓、腹痛、緊張、焦慮，甚至是恐懼或瀕死感等神經(jīng)、精神癥狀。改變體位、按摩或擠壓雙側(cè)腎區(qū)及腹部活動、情緒變化、排便、手術(shù)、麻醉、妊娠、分娩時均可誘發(fā)疾病。對一般降壓藥物不敏感，對a受體阻滯藥敏感，單純血壓控制后部分癥狀消失。

庫欣綜合征典型表現(xiàn)為中心性肥胖、滿月臉、水牛背、寬大紫紋伴有骨質(zhì)疏松、糖代謝異常、真菌感染等。癥狀常發(fā)生緩慢或不典型。導(dǎo)致庫欣綜合征的常見原因包括庫欣病、異位ACTH綜合征、腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腎上腺皮質(zhì)癌、腎上腺結(jié)節(jié)增生等。應(yīng)根據(jù)不同的病因進行相應(yīng)的治療。如果診斷為庫欣病，切除垂體微腺瘤是首選方法;如果為腎上腺腺瘤，手術(shù)切除為首選;如果是腎上腺腺癌，應(yīng)盡早手術(shù)，如果不能手術(shù)或者手術(shù)不能根治者，應(yīng)口服腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯藥。

甲狀腺功能亢進/甲狀腺功能減退甲亢時血壓輕度升高（以收縮壓升高為主，脈壓大），表現(xiàn)為血壓升高、怕熱、多汗、易饑餓、多食、心悸、心率增快、心音增強，嚴重者出現(xiàn)心房顫動、心力衰竭，腹瀉、易激動、雙手細微顫抖、突眼，月經(jīng)稀少。對β受體阻滯藥敏感，單純血壓控制后癥狀不能消失。甲狀腺功能減退繼發(fā)血壓輕度升高（以舒張壓升高為主），可有畏寒、乏力、表情淡漠、面色蒼白、水腫、體重增加、唇厚舌大、皮膚粗厚、毛發(fā)稀疏、聲音低沉、記憶力減退、智力低下、嗜睡、黏液性水腫、便秘、貧血，單純血壓控制后癥狀不能消失。在針對性的治療甲亢或甲減后，癥狀會減輕或消失。

6.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）好發(fā)于肥胖的中老年男性，有不同程度的高血壓。表現(xiàn)為打鼾、日間嗜睡，在睡眠打鼾時出現(xiàn)呼吸暫停造成繼發(fā)低氧，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、淺睡眠及白天嗜睡、頭昏乏力、注意力不集中等。肥胖或呼吸道解剖結(jié)構(gòu)異常是誘發(fā)因素，無特異性降壓藥，單純血壓控制后癥狀不能消失。多導(dǎo)睡眠檢測是診斷OSAS最重要的方法。OSAS相關(guān)高血壓的特點為難治性、晨起、非杓型。OSAS可累及心腦血管系統(tǒng)，甚至猝死。

7.藥源性高血壓指常規(guī)劑量的藥物本身或該藥物與其他藥物之間發(fā)生相互作用而引起，如激素類藥物、中樞神經(jīng)類藥物、非類固醇類抗炎藥物等。長期服用的中藥（包括甘草、人參等），也可能影響血壓。原則上一旦確診高血壓與用藥有關(guān)，應(yīng)盡量停用這類藥物，換用其他藥物或者采取降壓藥物治療。

8.基因遺傳性疾病包括Lid-dle's綜合征和17a-羥化酶缺乏癥。Liddle's綜合征又稱假性醛固酮增多癥，是單基因遺傳性高血壓病的最常見病因之一。早發(fā)高血壓（小于35歲）、低血鉀、低腎素、低或正常醛固酮血癥為其臨床表現(xiàn)特點，遺傳特點為常染色體顯性遺傳，突變基因為SCNNlB、SCNNlG，對阿米洛利或氨苯蝶啶藥物敏感。17a-羥化酶缺乏癥是引起先天性腎上腺皮質(zhì)增生（CAH）的主要病因之一。臨床特點為低腎素、低血鉀，女性性幼稚、原發(fā)性閉經(jīng)及男性假兩性畸形。遺傳特點為常染色體隱性遺傳，突變基因為17a一羥化酶基因、CYPl7A1基因。以上兩種疾病可通過基因篩查得到診斷。