基于DRGs付費方式的公立醫院成本管理探析

宗立晨

[摘 ? ?要] 隨著醫保預付費制度的實施，尤其是疾病診斷相關分組、病種管理等醫保付費結算方式的逐步推行，醫療行業的競爭進一步加劇。了解推行（Diagnosis Related Groups，DRGs）付費方式的背景能明確認識到它對公立醫院成本管理產生的影響，從而找到有效途徑，在DRGs付費方式下實施公立醫院成本管理，這對公立醫院的正常運作及未來的發展具有重要意義。

[關鍵詞] DRGs付費方式;公立醫院;成本管理

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2020. 21. 008

[中圖分類號] R197.32 ? ?[文獻標識碼] ?A ? ? ?[文章編號] ?1673 - 0194（2020）15- 0018- 02

0 ? ? ?前 ? ?言

時代在不斷進步和發展，DRGs付費方式在公立醫院醫療收費之中得到的關注度逐漸升高，隨著這種付費方式的推廣，在面對市場競爭中，醫療機構需要落實其對應的成本管理工作。公立醫院通過醫療付費方式的合理改進，可以降低風險，為成本管理提供有效的支持，更好地服務于公立醫院對醫療費用增速的控制。

1 ? ? ?DRGs付費方式推行的背景

目前，在基本醫療保險方面，我國各個地區的公立醫院已經大范圍開展推廣預付制付費方式的工作。醫保費用支出屬于醫療機構實施年度預算時需要重點考慮的一項內容，其支出的明細需要將人均費、藥占比等作為基本的指標，合理編排醫療機構新一年的年度預算和醫療服務質量內容，同時在日常的醫療工作中針對預算的執行情況加以考察。通過這樣的醫保付費方式，就可以進一步調整及控制醫療機構的醫療服務成本，同時做好醫療費用增速的有效控制，利用DRGs，主要是基于患者的診斷以及對應的治療方式，并且與個人的實際特征相結合，主要包括并發癥、年齡等，這樣就可以在同一個DRGs組中直接納入疾病的復雜度以及對應的費用，從醫療、資源兩個維度對同一個DRGs組中醫療服務和所產生的費用進行統一標準化收費，并且治療質量評價管理和醫保付費管理也可以發揮良好的作用。

對于付費方式的選擇和使用，首先要詳細明確患者病歷的分類，基于分組來合理劃分疾病的收費標準，從而將其劃分到一個類別之中去。這種分類組合的醫保付費管理模式就可以實現對復雜醫療服務的合理分類，最終在價值之內就可以實現醫療服務對應的比較與分析，以此提升醫療收費的完善度。這種付費方式不僅可以確保醫療費用收支方面的平衡，還可以綜合分析與患者疾病相關的基本因素，通過對疾病所屬病種的分類化處理，讓相處在同組內的疾病診斷處于同一價格收費水平，之后醫保機構基于患者支付的實際情況做好相應的補償處理。如此，不僅可以提升醫療機構的技術水平和服務水平，也能將患者的疾病直接與診斷分組相互關聯，拋棄以往那些繁雜的收費標準。DRGs在收費方面更加科學合理，不但可以提升醫療機構在醫療費用控制方面的自覺性，同時能有效解決醫療費用增長速度過快的問題，促成醫療服務水平以及服務效率的提升，減輕患者的醫療負擔，最終讓每一位患者都能看得起病。

2 ? ? ?DRGs付費方式對公立醫院醫療成本管理的影響

長久以來，國內的公立醫院醫療收費標準混亂繁雜，這就使得其費用的收取很難達到預期目標。所以一些醫療機構為了獲取更多的收入，經常會開出與疾病不相關或者治療效果不大的藥物。在DRGs收費方式的推行下，醫療機構主要是按照患者的病歷分組之中的不同價格確定收費標準，從而對整個醫療過程之中的花費進行收繳處理。醫院在為患者提供相關的醫療服務之前，還需要做好醫療資源消耗方面的預算，這樣才可以減少與患者相互關聯的收費。DRGs的收費方式在各個醫療服務收費項目之中也有明確的限制，可以實現對公立醫院收費的有效限制，確保醫療費用的收取能比區域平均水平高，同時幫助醫院降低虧損。

3 ? ? ?DRGs付費方式下公立醫院醫療成本管理途徑分析

3.1 ? 完善全面預算管理制度

在開展全面預算管理中，還需要將其基本點放置在醫療服務收入預算的層面上，直接將其擴展到醫療服務成本、患者次均費用等對應的速算直接形成一個完善的體系，服務醫院預算管理。并且通過預算管理制度的有效實施，降低醫療費用、控制醫療成本、提升醫療資源的實際利用效率。公立醫院還應合理使用全面預算管理工具，做好內部收支運行情況的規范化處理工作。

第一，在科室收入預算的編制過程中要將各個科室住院以及門診患者費用的人均核算。基于科室醫療服務量的分析，再配合上市場競爭與信息技術的融入，就可以對年度的醫療服務量加以明確。測算全員以及對應科室之中的醫療服務收入預算，并且核定好對應的人均費用以及相應的次均費用，同時，結合醫保機構的人均費用、次均費用，再配合歷史數據分析之中的成本因素等。第二，在科室費用預算的編制過程中，調整收入結構，以此來滿足科室藥品比重以及耗材比重含量的降低。在相關的費用之中，醫用耗材、藥品本身的占據比較大，尤其是在實施新醫改政策之后，原本的藥品收入費用就直接轉化成為的藥品成本，這樣就會降低醫用耗材成本以及藥品成本，從而實現對患者醫療費用的有效控制。所以在診療活動之中，還需要注重不必要材料的實際消耗量，能夠合理地提升材料使用性價比，能夠合理控制不合理的費用。第三，針對預算還需要做好相應的執行監管處理，基于收支預算，將其監管落實，這樣就可以掌握人均費用、均次費用等詳細的預算執行情況，，分析出現偏差的具體原因，以采取行之有效的措施控制醫療費用。通過完善與執行預算管理制度，最終就可以進行合理的引導，從而將對成本管理方面的約束真正落實。

3.2 ? 以疾病為導向，嚴格管控醫用耗材的使用

醫用耗材費用作為公立醫院的醫療費用中的關鍵組成，強調醫用耗材使用方面的管控是目前減少患者醫藥費用負擔、控制醫院成本的有效手段，對公立醫院的生存與發展有著重要的推動作用。第一，做好醫用耗材準入環節的規范化控制工作，在醫用耗材的選擇與使用中綜合評估及論證其品牌、種類、質量與價格，盡量選用性價比適中的醫用耗材。第二，完善審批流程管控，在需要增加醫用耗材中，需要直接提出申請，并且如實填寫申請單，由醫務部、醫保辦、財務科等相關管理部門進行嚴格的審批，對最近一段時間內同一級別醫院實際的使用情況、供應商的信譽與資質情況等進行分析，通過主管院領導審批之后就可以提交給采購小組進行采購處理。第三，在使用醫用耗材中，合理的管理不可少。作為醫務人員，應該明確認識到自身的醫療行為會帶來怎樣的影響。所以，公立醫院就需要將疾病作為基本導向，嚴格遵守醫用耗材使用管理原則，積極引導臨床科室人員和其他醫務人員，規范診療行為，合理選擇臨床路徑，并且按照患者在疾病診療過程之中的實際需求明確醫用耗材的品牌、型號、規格以及使用數量等，合理有效地管理并控制醫用耗材的使用情況。

3.3 ? 合理確定DRGs支付標準，落實臨床路徑病種成本核算

醫保機構在結算患者醫療費用中，往往需要按照DRGs的標準來實施。作為公立醫院，在進行醫保結算標準核算中，也需要針對其成本加以控制，確保公立醫院的內部能夠存在一定的結余。也就是說在相同強度和復雜程度的醫療服務中，醫療成本越低越好。所以，公立醫院就需要做好成本核算以及成本控制機制的建立與完善，積極開展臨床中的病種成本核算工作，確定DRGs支付標準。第一，考慮到成本核算方面的內容，就需要針對每一種病種成本進行合理的加權平均，并且計算出病種成本核算的基數。第二，將測算病種與臨床路徑相互結合起來，并且按照規定，針對實際的成本進行合理的確定，對相關數據做好修正處理工作。第三，基于DRGs病種分組相關的成本費用標準，將之與確定的臨床路徑測算標準病種成本做比較，針對兩者之間的差異性加以評價，修正每一種病種的成本核算數據，最終獲取相應的收費標準。通過臨床路徑病種成本核算工作的有效開展，通過成本核算數據的使用，就可以實現DRGs分組病種成本的具體測算，做到心中有數，在制定每一項病種支付標準的時候都能擁有可靠的依據，積極與參與醫保管理的機構做好談判處理，并且落實其定價，這樣就可以真正的統一醫療費用價格與醫療服務價值。

3.4 ? 健全績效考察體制

隨著DRGs付費方式的廣泛應用及不斷改革，直接對公立醫院的義務工作者績效收入以及收支核算科室的付費方式產生了一定的沖擊。為了能夠滿足新醫改的實際需求，就需要針對各種條件，將科室對應的激勵制度加以落實與完善。第一，改進公立醫院的績效配置計劃，在績效合理配置的進程中對醫院管理項目條件以及內部配置的公平性加以考慮，并且與相關的管理成效相互結合，直接在績效配置計劃之中納入醫療管理指標運作的實際情況。第二，做好績效管理考核指標體制的建立與完善工作，通過探索疾病診斷相關分組（DRGs），從業績和效率兩方面出發，將原有以財務收、支為基礎臨床績效考核指標更新為以科室醫療服務總產出（即總權重）作為業績的衡量指標，以病例組合指數（Case-Mix Index，CMI）、時間效率指數和費用效率指數三個KPI指標作為科室綜合效益評價指標，形成一套真正以工作效率和效益、技術含量、風險程度、服務質量和數量等指標為主要依據的績效考核指標。同時將各項績效管理考核工作落到實處。與醫務工作者的績效薪資、成本把控情況、科室估算落實情況結合起來，對表現優異的科室予以適當的激勵，對表現不好的科室或人員則給予一定的處罰，在一定程度上幫助病患緩解就醫壓力。

4 ? ? ?結 ? ?語

隨著國內醫療市場環境的不斷變化，現階段的公立醫院成本管理方式也出現了較大的改變。在DRGs付費方式之下，公立醫院應在成本管理中建立全新的思路，在降低醫療成本的同時促進醫務人員主動性和積極性的全面提高，進而不斷提升自身競爭力，實現健康高效發展，滿足醫療行業的可持續發展需求。

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