循環腫瘤細胞狀態監測食管癌患者療效的meta分析

焦學功，范玉宏，郝雁冰，容 宇，王劍鋒

(1.河北北方學院，河北張家口 075000；2.河北北方學院附屬第一醫院病理教研室，河北張家口 075000；3.河北北方學院附屬第一醫院胸外科，河北張家口 075000)

作為世界第七大惡性腫瘤，食管癌在亞洲地區有著更高的發病率和病死率，其中超過90%為鱗狀細胞癌[1]。據統計，我國食管癌位居癌癥發病譜第6位，而病死率高居第4位[2]。雖然近些年食管癌診療水平的提高和多種治療方式的聯合應用使食管癌患者明顯獲益，且過去十年我國食管癌的生存率從20.9%升高至30.3%，但總體生存率仍不理想[3]。循環血中的循環腫瘤細胞(circulating tumor cells，CTCs)被認為是全身腫瘤擴散的手段，隨著血液循環附著在新的組織中，具有在遠處器官建立轉移的能力[4]。大量研究已表明CTCs與食管癌患者的臨床病理及預后明顯相關[5]，也有越來越多研究表明外周血CTCs數量的動態變化可以很大程度上反映病情變化和治療效果[6]。本文將研究不同治療方式治療食管癌前后CTCs的變化，探討CTCs的動態變化與臨床療效的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

在沒有語言限制的情況下，檢索建庫至2020年6月PubMed、EMBASE和Cochrane Library、中國知網、萬方及中國生物醫學文獻數據庫的文獻。為避免檢索詞過多限制檢索范圍導致的檢索不全面，中文檢索詞為“循環腫瘤細胞”“食管癌”“食管腫瘤”“食管鱗癌”“食管腺癌”“CTCs”，英文檢索詞為“Esophageal Neoplasms”“Esophageal Cancer”“Circulating Tumor Cells”。采用主題詞+自由詞的檢索策略對目標數據庫進行全面檢索。

1.2 納入與排除標準

納入標準：(1)經病理診斷明確的食管癌患者；(2)通過任何方法檢測CTCs，如CellSearch?、ISET系統、逆轉錄PCR法、免疫磁珠富集和免疫熒光染色等；(3)報告患者治療前和治療后的CTCs狀況；(4)檢測CTCs的標本來源于外周血；(5)當同一患者的信息在不同的研究中報道時，只包括最新和最具信息量的信息。排除標準：(1)細胞系實驗或動物模型；(2)研究的樣本量小于30；(3)同一研究對象的重復文獻；(4)僅報告治療前或治療后的CTCs狀態；(5)在不同的患者隊列中報告治療前和治療后的CTCs狀態；(6)僅以連續數據報告CTCs的研究，因為其結果不能與大多數以二分類數據(陽性與陰性)報告結果的研究相結合。

1.3 數據提取

由兩名醫學專業人員進行數據的提取。納入研究的主要資料如下：一般信息(即第一作者、發表年份、國籍)、樣本量、患者特征(即性別、年齡、腫瘤分期、腫瘤亞型)、 CTCs檢測方法、治療方式、CTCs變化(治療前后CTC陽性率)和治療后疾病進展情況。如果在一項研究中報告了多個隨訪階段的CTCs，則選擇治療完畢1周后的最早階段。同時提取預后資料(無進展生存期、總生存期)。

1.4 文獻質量評價

由兩名評價員使用MINORS條目[7]對每個納入的非隨機對照研究的質量進行評估，當質量評價結果意見不一致時討論解決。評價指標共12條，每1條為0～2分。總分為0～8分文獻屬于低質量文獻，9～16分為中等質量，17～24分為高質量，MINORS質量評價表認為評分小于12分的文獻不應納入meta分析。

1.5 統計學處理

使用Review Manager5.3軟件進行數據分析，采用Cochran′s Q檢驗和I2指數來評估研究間的異質性，當P<0.10或I2>50%則認為研究間有明顯異質性，選擇固定效應模型或隨機效應模型分析。以風險比(RR)和合并優勢比(OR)分析差異。采用漏斗圖及Egger′s線性回歸檢驗和Begg′s檢驗對納入研究發表偏倚進行分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 檢索結果

通過數據庫檢索文獻636篇，剔除重復文獻210篇，排除系統評價、綜述、會議、評論、病案報道、勘誤等150篇，再通過閱讀摘要或全文排除研究內容不吻合、研究不嚴謹或無法獲取全面數據的文獻264篇。最后納入12項研究符合meta分析，文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本信息及質量評價

符合條件的研究共包含961例食管癌患者，研究中進行的治療包括手術、新輔助治療、同步放化療、單純放療、化療等，見表1。

2.3 meta分析結果

2.3.1治療后CTCs陽性率明顯降低

用隨機效應模型對12項研究中的961例患者進行總體分析，結果發現治療后CTCs陽性率較治療前明顯降低(RR=0.77，95%CI：0.63～0.95，I2=68%，P=0.010)，見表2。

2.3.2亞組分析CTCs陽性率在不同食管癌治療方式后的變化

有5項研究[11,13,15-16,19]探討手術治療前后的CTCs變化差異，與治療前比較，治療后CTCs陽性率無明顯差異(RR=1.01，95%CI：0.86～1.20，I2=49%，P=0.87)，不同研究之前的異質性在可接受范圍內(P=0.10,I2=49%)。有3項研究[8-10]探討同步放化療前后的CTCs變化差異，發現與治療前比較，治療后CTCs陽性率明顯下降(RR=0.38，95%CI：0.27～0.52，I2=0%，P<0.001)，不同研究間的異質性不明顯(P=0.71,I2=0%)。其余4項研究[12,14,17-18]采用單純化療或放療的方式，治療后CTCs陽性率較治療前也有所下降(RR=0.73，95%CI：0.61～0.87，I2=0%，P<0.001),不同研究間的異質性差異不明顯(P=0.82,I2=0%)，見表3。

2.3.3治療前后CTCs的狀態變化與療效的關系

在3項研究[14,17-18]中，患者在治療后的治療效果是可獲得的。CTCs降低的患者疾病緩解率明顯升高(OR=3.40，95%CI：1.50～7.70，I2=0%，P=0.003)，不同研究間的異質性差異不明顯(P=0.68,I2=0%),見表4。

表1 納入研究的基本信息

表2 整體分析治療前后食管癌患者CTCs陽性率變化

表3 亞組分析不同治療方式前后食管癌患者CTCs陽性率變化

表4 治療前后CTCs的狀態變化與療效關系的meta分析

2.3.4發表偏倚檢驗

漏斗圖顯示左右基本對稱，行Begg′s檢驗和Egger′s線性回歸分析，結果顯示Begg′s檢驗P=0.837，Egger′s檢驗P=0.863，提示納入研究的發表偏倚可能性較小，見圖5。

圖5 納入文獻發表偏倚漏斗圖

3 討 論

CTCs與腫瘤的微轉移有關，即使是臨床上沒有明顯轉移的局部腫瘤患者也會存在CTCs。雖然大多數脫落的腫瘤細胞可能由于物理和解剖條件而在循環系統內死亡，但一些CTCs似乎表現出特別惡性的潛能，獲得干細胞特性，并最終演變為轉移[20]。CTCs作為一種無創的血液生物標志物在預測預后和治療反應方面具有廣闊的應用前景。雖然CTCs的實際應用在很大程度上仍然是學術上的，但許多研究報道了CTCs的檢測有助于復發或轉移的早期診斷和改善治療決策。關于CTCs與食管癌患者的病理分期、臨床預后等明顯相關性已獲得大量試驗證實[21]，進而引起學者們對于CTCs能否評估臨床療效等問題的熱議。有研究通過監測CTCs發現同步放化療較單純放療CTCs水平下降明顯[22]。本文分析了12項研究961例食管癌患者治療后CTCs狀態與治療前比較的變化，以及狀態變化與療效的關系，證明CTCs狀態是監測治療反應的有用指標。

CTCs是預測食管癌預后的有效指標這一觀點獲得大多數學者的認可，因此，降低患者外周血的CTCs應該能改善患者預后，這一想法也得到了不少研究的支持[8]。本文首先通過meta分析證實治療后患者的CTCs確實有所下降，然后分別亞組比較各種不同的治療方式是否均能讓患者外周血CTCs下降，結果發現除手術治療外，同步放化療、化療、放療等臨床常用治療方式均可以起到降低CTCs的效果。最后通過比較發現治療后CTCs降低的患者比治療后CTCs不變或增高的患者有更好的疾病緩解率，進而說明CTCs可以在一定程度上反映治療效果。

本研究仍有局限性：(1)這項meta分析中納入的大多數研究是由單獨接受特定治療的患者組成，沒有適當的陰性對照。(2)由于患者特征、治療細節(藥物、劑量、治療周期等)的復雜性，一些研究具有較大的異質性或其他因素，都被排除在本文之外。(3)本領域研究較少，使得一些亞組的納入文獻較少或樣本量相對較小，這可能會對結論的可靠性造成影響。(4)關于食管癌治療前后CTCs的變化與預后關系的可獲取數據較少，因此，未能進行這類數據的分析。

綜上所述，CTCs的狀態是判斷食管癌治療效果的有用指標，有助于臨床醫生及時調整治療策略實現個體化治療，進而改善患者預后。然而，由于CTCs在檢測的陽性率、臨床有效性和實用性方面仍存在挑戰，其在臨床上的應用仍處于起步階段。