摩西鈥激光前列腺剜除術治療BPH的療效研究

羅洪星，林海星，楊光文，費 濤，夏 君，滕攀攀，楊明喜，張 珩，石 華△

(1.貴州省銅仁市人民醫院泌尿外科 554300；2.貴州省人民醫院，貴陽 550002)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是導致中老年男性下尿路癥狀最常見的疾病，有臨床進展性特點，臨床癥狀隨患者年齡增長而加重，影響患者的生活質量，很多患者最終需要進行手術治療。目前，治療BPH的主要手術方式是經尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate,TURP)。1998年，GILLING等首次報道鈥激光前列腺剜除術(Holmium laser enucleation of the prostate,HoLEP)，取代了TURP成為手術治療BPH的金標準[1-2]。Lumenis公司最近推出了新一代鈥激光——摩西專利技術，是目前功率最高的鈥激光技術平臺，最高功率可達120 W，在尿路結石碎石中表現出很大的優勢[3]，而在前列腺剜除術的應用中報道少見。本研究以本院泌尿外科已經施行的摩西技術鈥激光前列腺剜除術(Moses technology holmium laser enucleation of the prostate,M-HoLEP)治療的BPH患者為研究對象，回顧分析其治療效果及相關并發癥發生情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8-12月于銅仁市人民醫院接受M-HoLEP術治療，且術后隨訪至少3個月的32例BPH患者為研究對象。納入標準：(1)手術由同1名有豐富HoLEP操作經驗的主任醫師完成；(2)術前前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)<4 ng/mL，或 PSA>4 ng/mL，但經術前磁共振及前列腺穿刺活檢證實為BPH者；(3)尿流動力學檢查確診膀胱出口梗阻。排除標準：(1)神經源膀胱功能障礙患者；(2)合并尿道狹窄、膀胱腫瘤等；(3)膀胱容量小于50 mL患者；(4)術后病理證實為前列腺癌患者。患者年齡53～87歲，平均(71.4±7.9歲)，剜除時鈥激光參數設定為2 J/40 Hz(80 W)，止血時鈥激光參數設定為1 J/30 Hz(30 W)。

1.2 方法

1.2.1手術方法

患者均采用硬膜外阻滯麻醉，取截石位，直視下進鏡，確認尿道外括約肌、精阜、膀胱頸部、雙側輸尿管開口等解剖位置。在精阜近端5點位置為起始，摩西技術鈥激光切開尿道黏膜及中葉與左葉間隙，達前列腺外科包膜及膀胱頸部，再沿精阜近端7點位置切開尿道黏膜及中葉與右葉的間隙至外科包膜及膀胱頸部，于精阜上方橫行切開黏膜，沿前列腺外科包膜利用摩西高功率鈥激光爆破切割效果結合鏡鞘推挑剝離中葉增生組織，推入膀胱，從5點逆時針分離左側葉至12點，再從7點順時針分離右側葉于12點，切開前方12點聯合部，繼續向膀胱頸方向剝離增生腺體，粘連處及纖維條索利用鈥激光切開，保留前列腺尖部12點處尿道黏膜，剜除增生的前列腺組織推入膀胱。最后以刨削器吸出剜除的前列腺組織。

1.2.2觀察指標

(1)術前PSA檢測、血常規、生化檢查、直腸指檢、經直腸超聲前列腺體積測定前列腺體積(mL)= 橫徑(cm)×縱徑(cm)×前后徑(cm)×0.52、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量指數評分(QoL)、殘余尿(PVR)、最大尿流率(Qmax)；(2)手術時間、剜除前列腺組織重量；(3)術后即時血常規、生化；(4)術后留置尿管時間、術后出院時間；(5)術后3個月PSA、IPSS、QoL、PVR、Qmax及術后并發癥。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料

6例術前留置導尿管，合并糖尿病4例，合并高血壓9例，合并膀胱結石1例。術前經直腸超聲測前列腺體積(60.12±36.47)mL。術前PSA(4.52±2.92)ng/mL，考慮與BPH、入院進行直腸指診及部分患者留置尿管相關。

2.2 治療前后各項指標比較

32例患者均順利完成手術，手術時間(49.75±14.41)min，剜除前列腺組織重量(61.03±21.40)g，所有手術術中均無輸血情況。術后拔除尿管時間(3.13±0.65)d，術后出院時間(4.28±0.76)d。術后3個月門診復診提示尿路刺激癥狀均明顯改善，IPSS、QoL、PVR、PSA較術前降低，Qmax較術前升高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后各項指標比較

2.3 術后病理及并發癥情況

術后病理均提示BPH。術后膀胱痙攣2例(6.25%)，予解痙止痛后癥狀緩解；暫時性尿失禁1例需要穿帶紙尿褲(3.13%)，予抗感染、提肛訓練半個月后緩解；術后無電切綜合征、睪丸附睪炎、再次尿潴留病例。

3 討 論

BPH是引起中老年男性下尿路癥狀的常見良性病變，組織學上表現為前列腺間質和腺體成分的增生，TURP是BPH微創治療的“金標準”[4-5]，但仍有缺點，如增生腺體切除不徹底、包膜穿孔、出血較多，術后容易復發，甚至發生電切綜合征等嚴重并發癥等[6]，且主要適用于前列腺體積低于80 mL的BPH患者。經尿道前列腺剜除術(transurethral enucleation of prostate，TUEP)融合了開放前列腺摘除術與TURP兩者的技術優點，在外科包膜層面逆行鈍性剝離增生腺體，更加符合BPH的解剖、病理組織結構，是一種安全有效的手術方法[7-8]，有研究認為其效果優于TURP[9]，有切割及止血效應的能量輸出平臺均可以用于TUEP術[10-11]。首次報道HoLEP術后，一些學者研究認為HoLEP術中出血更少，切除組織更多，復發性BPH的再手術率更低[12]，認為鈥激光是TUEP的良好能量源。但由于激光裝置的總輸出功率有限，HoLEP術的推廣受到一定限制。

最近，Lumenis公司引入了一種新的鈥激光脈沖調制技術，即摩西技術，大大提升了鈥激光的輸出功率。摩西技術為雙脈沖模式，第1個脈沖可以產生蒸汽通道，在激光光纖與目標物之間形成1個無水通道，第2個脈沖可以低衰減地通過第1個脈沖產生的無水蒸汽通道，直接到達目標組織，對組織進行切割和爆破，極大減少能量損耗[3,13]，同時減少目標以外的周圍組織熱損傷[14]。另外，脈沖形式與光纖尺寸、脈沖范圍及光纖與目標之間的距離密切相關，如果光纖尖端與組織的距離大于0.5 mm，則損傷的可能性很小[3,14-15]。本研究提示M-HoLEP在切割爆破前列腺組織時有明顯優勢，表現在：(1)組織碳化少，鏡下組織結構清晰，可迅速辨認找到外科包膜。(2)有良好的止血效果，前列腺動靜脈斷端絕大部分能達到一次止血成功，縮短手術時間，在體積大于60 mL血管豐富的大前列腺手術中優勢明顯。術中止血效果好，可縮短術后持續膀胱沖洗、尿管留置時間。(3)摩西技術鈥激光的能量特性可使增生腺體與外科包膜爆開，便于剝離層面的維持，減小鏡鞘剝離的力量，從而減輕術者手的疲勞感。(4)摩西技術鈥激光能量集中，可實現定點切割和爆破，并因為第1個脈沖的保護作用，明顯減少對周圍組織損傷并因此引起的前列腺外科包膜穿孔。(5)摩西技術鈥激光的低熱量穿透、高效的爆破切割能力使得鏡鞘對尿道外括約肌的牽拉頻率減少，對尿道外括約肌熱損傷幾乎沒有，也利于膀胱頸部肌肉纖維和前列腺尖部尿道黏膜的保留，患者術后尿控好。(6)無異味產生。本組手術中3例患者因為慢性炎癥致前列腺外科包膜層面有粘連，鈍性剝離增生腺體有一定的困難，使用摩西技術鈥激光對粘連組織的切割和爆破，避免了層面的丟失，32例患者術中無前列腺包膜穿孔和輸尿管損傷等發生，無使用等離子電切病例。術后無膀胱頸攣縮病例；術后2例出現膀胱痙攣，予解痙止痛后緩解；術后1例暫時性尿失禁，經過提肛訓練及抗感染后2周恢復，提示無外括約肌損傷。

摩西技術鈥激光可以快速爆裂碎石，并實現對結石的霧霾化，在尿路結石碎石中表現優越[15]，本研究有1例患者合并膀胱結石，直接進行摩西技術鈥激光下膀胱結石碎石取石術+M-HoLEP，無需更換操作平臺，減少了操作器械反復進出尿道對其造成的損傷。

綜上所述，M-HoLEP治療BPH安全有效。本課題組在剜除前列腺時將鈥激光參數設定為2 J/40 Hz(80W)，止血時設定為1 J/30 Hz(30W)，在手術過程中可快速找到前列腺外科包膜，減少平面丟失，減少對尿道外括約的暴力牽拉，減少術后并發癥等。考慮樣本量有限，M-HoLEP尚需更大樣本量和長期隨訪進一步證實。