地佐辛聯合帕瑞昔布鈉對老年腰椎骨折術后的鎮痛效果

張 偉，賈 萌，楊 浩，姜 雯△

(1.新疆醫科大學第一附屬醫院麻醉科，烏魯木齊 830000；2.新疆醫科大學第六附屬醫院藥學部，烏魯木齊 830000)

腰椎骨折是臨床上較為常見的骨折類型，切開復位內固定術是治療腰椎骨折的常用術式[1]。疼痛是機體對傷害性刺激的主觀感受，腰椎骨折切開復位內固定術后疼痛明顯，術后疼痛一直是困擾廣大手術患者的一個重要因素，因此對術后患者鎮痛具有重大意義[2]。持續的炎性反應是影響患者術后疼痛的重要原因，而輔助性T淋巴細胞17(Th17)和調節性T細胞(Treg)是參與炎癥發生、發展的重要T淋巴細胞亞群，通過調節Th17/Treg細胞亞群，可有效地抑制炎性反應[3]。地佐辛是強效阿片類鎮痛藥，是κ受體激動劑，也是μ受體拮抗劑，帕瑞昔布鈉是高選擇性環氧化酶-2(COX-2)抑制藥的前體，靜脈注射后迅速轉化成具有強效鎮痛作用的伐地昔布[4]。本研究通過地佐辛聯合帕瑞昔布鈉在老年腰椎骨折切開復位內固定術后鎮痛的應用，探討聯合用藥對老年患者術后疼痛視覺模擬量表(VAS)評分、舒適度(BCS)評分和外周血Th17/Treg細胞亞群的影響，為臨床安全、有效、合理使用鎮痛藥物提供科學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年8月新疆醫科大學第一附屬醫院收治的240例擇期在全身麻醉下行老年腰椎骨折切開復位內固定手術患者為研究對象。納入標準：(1)脊柱外科腰椎骨折患者，骨折節段包括腰3/4、腰4/5和腰5骶1；(2)須進行手術治療且為初次手術者，均簽署知情同意書；(3)年齡大于或等于65歲；(4)美國麻醉師協會(ASA)術前評估分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)對阿片類藥物、帕瑞昔布鈉過敏者；(2)哮喘患者；(3)合并其他部位嚴重外傷患者；(4)合并嚴重心腦血管病患者；(5)長期服用精神類藥物患者或精神病患者；(6)長期或近期服用鎮靜和(或)鎮痛藥物及服用β受體阻滯劑者；(7)病理性骨折；(8)存在自身免疫性疾病和免疫缺陷的患者。剔除標準：患者或家屬在治療過程中要求退出臨床觀察。240例患者中男122例，女118例，年齡65～79歲，平均(71.2±6.8)歲，體重45～80 kg。將納入行腰椎骨折切開復位內固定術患者，按隨機數字表法分為地佐辛組、帕瑞昔布鈉組、地佐辛聯合帕瑞昔布鈉組(聯合組)，每組80例。各組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。該研究經患者知情同意，并經過醫學倫理委員會批準。

表1 各組一般資料比較(n=80)

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

進入手術室后監測生命體征，開放靜脈通路。3組誘導麻醉方法相同，具體為靜脈給予丙泊酚2 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+維庫溴銨0.1 mg/kg，快速誘導1.5 min后經口氣管插管，插管成功后行機械通氣，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/分，吸呼比為1∶2，吸入氧濃度50%，呼氣末CO2分壓維持在30～35 mm Hg。麻醉持續方法：氧流量2 L/min，丙泊酚2～5 mg·kg-1·h-1+瑞芬太尼1～2 μg·kg-1·min-1靜脈持續微量泵泵入，間斷按需靜脈注射維庫溴銨0.1 mg/kg。3組均在手術結束前30 min靜脈注射對應藥物，地佐辛組靜脈注射地佐辛(揚子江藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H20080329)10 mg，帕瑞昔布鈉組靜脈注射帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥有限公司，批準文號：11060502)40 mg，聯合組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg+地佐辛10 mg。

1.2.2觀察指標

(1)記錄兩組術前及術后2、6、12 h的VAS、BCS評分。VAS評分范圍為0～10分：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。BCS評分[3-4]范圍為0～4分：0分為持續疼痛；1分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分為深呼吸時亦無痛；4分為咳嗽時亦無痛。(2)檢測患者術前及術后外周血Th17和Treg細胞亞群水平。檢測方法參考文獻[5]，具體如下：抽取各組治療前后靜脈血4 mL，經抗凝、加入培養基、佛波酯、離子霉素、莫能霉素后，加入CD4和CD25單克隆抗體10 μL，孵育15 min，加入100 μL細胞固定液。再次孵育15 min后，離心5 min，棄上清液后加入100 μL破膜液，同時加入IL-17抗體10 μL和Foxp3抗體10 μL，上機檢測。(3)檢測白細胞介素-17(IL-17)、轉化生長因子-β(TGF-β)水平，實驗步驟按試劑盒說明書(武漢博士德生物公司)。(4)記錄研究過程中不良反應發生情況，包括惡心、嘔吐、頭暈、胸悶、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 各組VAS、BCS評分比較

各組術前VAS、BCS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后2、6、12 h聯合組VAS評分更低，BCS評分更高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組VAS和BCS評分比較分)

2.2 各組Th17、Treg、Th17/Treg、IL-17和TGF-β水平比較

各組術前各項指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。各組術后Th17、Th17/Treg、IL-17水平較術前升高，Treg、TGF-β水平降低。其中聯合組術后Th17、Th17/Treg、IL-17水平更低，Treg、TGF-β水平更高(P<0.05)，見表3。

2.3 各組不良反應發生情況比較

各組不良反應發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表3 各組Th17、Treg、Th17/Treg、IL-17和TGF-β水平比較

表4 各組不良反應發生情況比較[n=80,n(%)]

3 討 論

隨著我國人口老齡化的加劇，高齡患者行腰椎骨折切開復位內固定手術的人數呈逐年增多的趨勢，然而該手術創傷大、時間長、術后疼痛明顯，對患者的術后恢復造成了很大的影響[6]。因此，國內外學者提出了多模式鎮痛的概念[7]，即通過干預多層面的痛覺感知或傳導，實現不同作用機制藥物或鎮痛方法的累加或協同，影響外周或中樞的疼痛傳導路徑，從而減少單一用藥劑量及藥物不良反應，提高術后鎮痛質量，利于術后患者恢復。

地佐辛是合成的強阿片類鎮痛藥，具有高脂溶性，是κ受體激動劑、μ受體激動/拮抗劑。與其他κ受體激動劑相比，在鎮痛劑量下無致幻作用；與純μ受體激動劑相比，地佐辛具有以下特點：(1)引起的呼吸抑制作用較嗎啡輕，且有封頂效應(0.3～0.4 mg/kg時呼吸抑制效應最大)；(2)治療劑量下對心臟功能與血壓無明顯影響；(3)對胃腸道影響小，長期使用很少引起便秘。有研究顯示，該藥一定劑量和阿片受體激動藥聯合使用有鎮痛增強作用，可能有除阿片受體以外的中樞鎮痛作用機制，但有待進一步證明[8]。帕瑞昔布鈉是靜脈或肌內注射的高選擇性COX-2抑制藥的前體，抑制前列腺素生成，從而抑制外周及中樞神經系統痛覺敏化發揮抗炎鎮痛作用，靜脈或肌內注射后迅速在體內轉化成具有強效鎮痛作用的伐地昔布[9]。帕瑞昔布鈉的優點：(1)降低以往非甾體鎮痛藥物的不良反應發生率；(2)對血小板聚集及腎功能影響微小；(3)圍術期使用可降低中樞性鎮痛藥物的用量；(4)在非心血管手術中應用不增加心血管意外發生的風險，但一般不建議長期使用，連用3 d會導致心血管意外風險增高。地佐辛和帕瑞昔布鈉是兩類已廣泛應用于臨床的鎮痛藥物[10-11]，但目前尚無關于兩者對老年腰椎骨折切開復位內固定術后鎮痛效果及外周血Th17細胞亞群影響的研究。

徐建國等[12]建議非甾體抗炎藥與地佐辛注射液聯合應用，鎮痛效果疊加，可達到較好的鎮痛效果。本研究結果顯示，地佐辛聯合帕瑞昔布鈉在老年腰椎骨折切開復位內固定術后鎮痛效果優于單用地佐辛和帕瑞昔布鈉。有研究顯示，患者手術后疼痛與激活機體炎性反應密切相關。Th17細胞是一類CD4+T細胞亞群，可通過分泌相應炎性細胞因子，介導促炎反應[13]。Treg細胞也是CD4+T細胞亞群之一，可調節機體免疫功能，抑制過度免疫反應引起的組織細胞損傷[14]。Treg細胞與Th17細胞在功能上相互拮抗，在生理狀態下，兩者維持平衡狀態，保持機體免疫功能穩定，而一旦機體遭遇外在應激，可導致Th17細胞與Treg細胞亞群的平衡失調，進而促進炎性反應的級聯放大[15]。老年腰椎骨折切開復位內固定術作為一項應激源，可導致患者術后Th17/Treg淋巴細胞亞群失衡，促進炎性反應激活。通過術后給予不同鎮痛治療方案，結果顯示聯合組術后外周血Th17、Th17/Treg及IL-17水平明顯低于地佐辛組和帕瑞昔布鈉組，同時Treg和TGF-β水平明顯高于地佐辛組和帕瑞昔布鈉組，說明地佐辛聯合帕瑞昔布鈉對老年腰椎骨折切開復位內固定術后抗炎作用明顯優于單用地佐辛和帕瑞昔布鈉。為保證臨床用藥的安全性，本研究還觀察了3組不良反應的發生情況，結果顯示地佐辛聯合帕瑞昔布鈉未明顯增加老年腰椎骨折切開復位內固定術后不良反應發生率，安全性較好。

綜上所述，在老年腰椎骨折切開復位內固定術后應用地佐辛聯合帕瑞昔布鈉可有效減輕患者疼痛，提高舒適度，降低外周血Th17和Treg細胞亞群的失衡程度，從而降低炎性細胞因子水平，效果明顯優于單用地佐辛和帕瑞昔布鈉，值得臨床推廣應用。