淚前隱窩入路的鼻內鏡手術治療上頜竇良性病變的效果探討

林 波，胡懷軍，朱信彤，王善泉

（東海縣人民醫院，江蘇 東海 222300）

上頜竇良性病變包括上頜竇囊腫、上頜竇內翻性乳頭狀瘤等。在鼻內鏡技術出現前，常采用人體上頜竇的自然開口作為手術入路對上頜竇良性病變患者進行上頜竇根治術。但人體上頜竇的自然開口位于上頜竇的后下壁，用此處作為手術入路的上頜竇根治術治療上頜竇良性病變具有一定的局限性。用下鼻道入路的上頜竇根治術治療上頜竇良性病變，存在手術操作空間小及術野狹窄的問題。近年來隨著鼻內鏡手術的發展，手術入路的選擇不再局限于人體的自然通道[1]。在本次研究中，筆者主要探討用淚前隱窩入路的鼻內鏡手術治療上頜竇良性病變的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象是2016年1月至2020年10月期間在東海縣人民醫院接受鼻內鏡手術的57例上頜竇良性病變患者。本次研究對象的納入標準為：患者的病情經CT檢查、MRI檢查及鼻內鏡檢查被確診為上頜竇良性病變。將這些研究對象隨機分為參照組（n=27）和觀察組（n=30）。在參照組患者中，有男15例，女12例；其年齡為15～67歲，平均年齡為（46.15±6.57）歲；其平均病程為（3.72±0.61）年；其中有15例上頜竇內翻性乳頭狀瘤患者，12例上頜竇囊腫患者。在觀察組患者中，有男17例，女13例；其年齡為15～65歲，平均年齡為（45.69±6.49）歲；其平均病程為（3.61±0.58）年；其中有12例上頜竇內翻性乳頭狀瘤患者，18例上頜竇囊腫患者。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 兩組患者進行CT檢查及MRI檢查的影像學表現

1）進行CT檢查的影像學表現為：⑴上頜竇內翻性乳頭狀瘤：上頜竇及篩竇有軟組織密度影，部分骨質出現壓迫吸收及強化的現象。⑵上頜竇囊腫：上頜竇有卵圓形軟組織密度影，呈擴張性生長，出現骨吸收的現象。⑶上頜竇牙源性囊腫：上額竇有局限性的齒狀高密度影。

2）進行MRI檢查的影像學表現為：⑴上頜竇內翻性乳頭狀瘤：T2W1呈不均勻等信號或高信號，影像呈腦回樣。⑵上頜竇囊腫：T2W1呈高信號，信號處邊緣清晰，對此處進行增強掃描未發生強化。

1.3 方法

采用傳統入路對參照組患者進行鼻內鏡手術。具體的操作方法為：1）對上頜竇后下壁囊腫患者進行鼻內鏡手術時選擇上頜竇口作為手術入路。經患者的上頜竇口置入鼻內鏡。在鼻內鏡下清除患者的病灶。2）對上頜竇前下壁囊腫患者進行鼻內鏡手術時選擇下鼻道作為手術入路，對其下鼻道進行穿刺后，置入鼻內鏡。在鼻內鏡下清除患者的病灶。3）對上頜竇內翻性乳頭狀瘤患者進行鼻內鏡手術時采用柯陸氏入路（切口從上唇部至上額竇前壁）。置入鼻內鏡。在鼻內鏡下清除患者的病灶。4）對單純鼻腔內病變患者進行鼻內鏡手術，首先清除其鼻腔及中鼻道內的腫物，然后用手術器械擴大其上頜竇口，并置入鼻內鏡。在鼻內鏡下清除患者的病灶。5）對上頜竇前下壁暴露欠佳的患者進行鼻內鏡手術時先對其下鼻道進行穿刺或采用柯陸氏入路[2]。然后，經患者的手術入路置入鼻內鏡。在鼻內鏡下觀察患者的病灶，清除其病灶。采用開放上頜竇口聯合淚前隱窩入路對觀察組患者進行鼻內鏡手術。具體的操作方法為：用1.5 mL濃度為1%的利多卡因腎上腺素對患者的鼻腔黏膜進行局部麻醉。針對上頜竇內翻性乳頭狀瘤患者，可先采用切割器切除其腫瘤，并對其出血點進行電凝止血。根據上頜竇乳頭狀瘤患者進行CT檢查及MRI檢查的結果判斷是否開放其篩竇、蝶竇及額竇。在內窺鏡下切除患者的鉤突，擴大其上頜竇的自然口，注意保護其上頜竇口后下部的黏膜。將鼻內鏡經患者的淚前隱窩插入上頜竇。用電刀切開患者下鼻甲前端（梨狀孔后方2 mm處）的附著緣至鼻底部。將患者鼻腔外側壁的黏膜至骨膜切開，用剝離子沿骨膜下且向后對其鼻腔外側壁的黏膜進行鈍性剝離（在梨狀孔邊緣處較易剝離）。切開患者鼻腔黏膜瓣的上緣（注意保護鼻淚管），將切開的黏膜瓣向內翻。從患者下鼻甲的前下部開始，用電鉆打開其局部骨壁。將患者下鼻甲上部的鼻淚管完全暴露（上頜骨囊腫患者不需要暴露鼻淚管）。對患者鼻淚管下方的鼻甲黏膜瓣進行復位。保證患者上頜竇內各個方向的病變都在內鏡視野內及操作的范圍內。根據患者的具體情況，用電鉆切除其鼻腔側壁的骨頭。若患者的病變累及牙槽窩，切除其上頜竇的前下壁，完全暴露其牙槽窩。根據患者病變的范圍，將其淚前隱窩及篩泡隱窩完全顯露。將患者的腫瘤完全切除，用電鉆對其腫瘤基底部骨質進行打磨。為方便對患者的上頜竇進行引流及復查，將其上額竇處的黏膜瓣剪開，翻入其上頜竇內，用納吸棉填塞其上頜竇，以防止其造瘺口發生粘連閉鎖。對上頜竇囊腫患者的黏膜瓣進行對位縫合，在其鼻腔內填塞膨脹海綿[3-5]。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者手術的時間、住院的時間、術中的出血量、術后并發癥的發生情況及病情的復發情況。

1.5 統計學方法

對本次研究中的數據均采用SPSS20.0統計軟件進行處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者中上額竇內翻性乳頭狀瘤患者的各項手術指標

與參照組患者中上額竇內翻性乳頭狀瘤患者相比，觀察組患者中上額竇內翻性乳頭狀瘤患者手術的時間及住院的時間均較短，其術中的出血量較少，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者中上額竇內翻性乳頭狀瘤患者的各項手術指標（± s）

表2 兩組患者中上額竇內翻性乳頭狀瘤患者的各項手術指標（± s）

注：*表示與觀察組相比，P＜0.05。

組別 手術的時間（min）術中的出血量（mL）住院的時間（d）觀察組（n=12）72.3±6.3 81±7.8 5.4±1.4參照組（n=15）85.9±9.7* 89±8.3* 6.1±1.6*

2.2 兩組患者中上額竇囊腫患者的各項手術指標

與參照組患者中上額竇囊腫患者相比，觀察組患者上額竇囊腫患者手術的時間及住院的時間均較短，其術中的出血量較少，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組患者中上額竇囊腫患者的各項手術指標（± s）

表3 兩組患者中上額竇囊腫患者的各項手術指標（± s）

注：*表示與觀察組相比，P＜0.05。

組別 手術的時間（min）術中的出血量（mL）住院的時間（d）觀察組（n=18）19.3±5.3 15±2.7 3.7±1.2參照組（n=12）24.9±7.5* 21±4.3* 4.2±1.4*

2.3 兩組患者中上額竇內翻性乳頭狀瘤患者術后并發癥的發生率及病情的復發率

與參照組患者中上額竇內翻性乳頭狀瘤患者相比，觀察組患者中上額竇內翻性乳頭狀瘤患者術后并發癥的發生率及病情的復發率均較低，P＜0.05。詳見表4。

表4 兩組患者中上額竇內翻性乳頭狀瘤患者術后并發癥的發生率及病情的復發率

2.4 兩組患者中上額竇囊腫患者術后并發癥的發生率及病情的復發率

與參照組患者中上額竇囊腫患者相比，觀察組患者中上額竇囊腫患者術后并發癥的發生率及病情的復發率均較低，P＜0.05。詳見表5。

表5 兩組患者中上額竇囊腫患者術后并發癥的發生率及病情的復發率

3 討論

上頜竇由5個壁（前壁、上壁、內側壁、基底壁及后外側壁）及3個隱窩（淚前隱窩、齒槽隱窩及顴骨隱窩）組成[6]。上頜竇的內壁及前下壁的位置較為隱蔽，導致清除此處病灶的難度較大。采用70°傾斜的內窺鏡可將患者上頜竇的病灶完全暴露。但70°傾斜的內窺鏡的體積較大。在患者狹小的上頜竇內使用此手術器械進行手術操作較困難，易損傷其鼻腔黏膜。進行鼻內鏡手術時選擇下鼻道作為手術入路的缺點有切口的位置靠后、操作空間狹小等。因此，下鼻道手術入路的鼻內鏡手術更適用于治療上頜竇下壁的病變。上頜竇前下壁處的齒槽隱窩較難暴露。選擇齒槽隱窩作為手術入路對患者進行鼻內鏡手術后其易發生入路口粘連。聯用兩種手術入路對患者進行鼻內鏡手術，雖然可充分暴露其上頜竇壁，但其鼻部受創較大。用淚前隱窩入路的鼻內鏡手術治療上頜竇良性病變是一種微創手術，適用于治療一些上頜竇隱匿性病變、角鏡及手術器械難以觸及的病變，如淚前隱窩、齒槽隱窩等處的病變。在本次研究中，57例患者進行CT檢查、MRI檢查及鼻內鏡檢查顯示，患者的病灶浸潤上頜竇的前壁、淚腺隱窩、齒槽隱窩等較特殊的部位，對其進行常規入路的鼻內鏡手術難以徹底清除其病灶。采用淚前隱窩作為手術入路對57例患者進行鼻內鏡手術，可充分暴露其淚前隱窩、齒槽隱窩等容易殘留腫瘤組織的死角，進而可降低其病情的復發率。用淚前隱窩入路的鼻內鏡手術治療上頜竇良性病變的優點有：1）可保護患者的鼻淚管，避免其鼻淚管受損。2）操作者的術野無死角，可完整切除患者的囊腫，進而可縮短其手術的時間，降低其術后并發癥的發生率。3）充分保留患者鼻腔的重要結構及鼻腔黏膜的生理功能，其術后的生活質量較高[7]。4）術后對患者進行隨訪時檢查其患處較容易[8]。5）可避免患者因接受鼻切開而發生面部損傷[9-10]。有研究資料顯示，用淚前隱窩入路的鼻內鏡手術治療翼腭窩及顳下窩神經鞘瘤后，術后僅有1例患者的病情復發，有1例患者發生不典型神經纖維瘤[11]。張立強等[12]的研究結果顯示，用淚前隱窩入路的鼻內鏡手術治療上頜竇良性病變后僅有1例患者的病情復發。導致這1例患者病情復發的原因尚不清楚。近年來，出現用中鼻道聯合淚前隱窩入路的鼻內鏡手術治療眶骨骨折的報道，但此手術的適應證尚未有客觀的評價標準。此手術是否適用于治療鼻腔及鼻竇的惡性腫瘤尚需進一步探討。陳章雄等[13]的研究顯示，用淚前隱窩聯合上頜竇入路的鼻內鏡手術治療翼腭窩腫瘤的效果顯著。本次研究的結果顯示，與參照組患者中上額竇內翻性乳頭狀瘤患者相比，觀察組患者中上額竇內翻性乳頭狀瘤患者手術的時間及住院的時間均較短，其術中的出血量較少，其術后并發癥的發生率及病情的復發率均較低，P＜0.05。與參照組患者中上額竇囊腫患者相比，觀察組患者上額竇囊腫患者手術的時間及住院的時間均較短，其術中的出血量較少，其術后并發癥的發生率及病情的復發率均較低，P＜0.05。產生本次研究結果的原因可能為：1）采用淚前隱窩入路對觀察組患者進行鼻內鏡手術，操作者的手術視野清晰，可完全暴露患者的病灶，避免對其鼻部正常組織造成破壞，可最大限度地維持其鼻腔的正常功能，進而可促進其術后康復。2）參照組患者腫瘤暴露的程度不足，導致其病灶未完全切除。此外，參照組患者的手術入路可能發生粘連[14]。

本次研究的結果證實，用淚前隱窩入路的鼻內鏡手術治療上頜竇良性病變的效果顯著，可縮短患者手術的時間，減少其術中的出血量，降低其術后并發癥的發生率及病情的復發率。