不同血流速在出血患者枸櫞酸鈉抗凝血液透析中的臨床研究

李琳 ，朱華 ，於建根

1.浙江省杭州市蕭山區第一人民醫院血透室,浙江杭州 311200；2.浙江省杭州市蕭山老年醫院醫務科，浙江杭州 311200

血液透析治療中， 其重要環節之一為體外抗凝，為出血患者實施血液透析治療， 其抗凝是一個難題，以往主要是實施無肝素透析干預，但是無肝素透析較易引發工作量增加、超濾量少、透析時間短、透析器凝血等問題[1-2]。 枸櫞酸鈉是新型抗凝藥物，其能夠即時絡合血清中的相關游離鈣，阻斷鈣離子依賴的相關凝血因子，避免出現凝血反應，從而起到抗凝的作用[3-4]。枸櫞酸鈉抗凝血液透析患者治療中，其不同血流速可能會對治療的結果造成一定的影響[5]。 為探究不同血流速在出血患者枸櫞酸鈉抗凝血液透析中的應用價值，該研究主要以 2017 年 10 月—2020 年 1 月 60 例出血患者為研究對象，分組實施不同方法和血流速度干預，對干預的結果分析，以此總結不同血流速應用枸櫞酸鈉抗凝血液透析中的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將60 例出血患者，以簡單隨機化法分組，20 例/組。納入標準：①年齡≥18 歲；②高危出血患者不能進行全身抗凝治療，需行血液透析的患者；③愿意接受枸櫞酸鈉抗凝治療，并簽署同意書。排除標準：①伴有肝衰竭的患者；②血流動力學不穩定的患者；③不可逆的低氧血癥患者； ④血管通路的血流量不足的患者；⑤不同意接受枸櫞酸鈉抗凝治療的患者。 無肝素組，枸櫞酸鈉A 組，枸櫞酸鈉B 組。

無肝素組，年齡 41～66 歲，平均（54.55±2.58）歲；其中2 例多囊腎，6 例高血壓腎病，7 例糖尿病腎病，5例慢性腎小球腎炎；男12 例，女8 例。枸櫞酸鈉A 組，年齡 40～65 歲，平均（54.44±2.60）歲；其中 1 例多囊腎，5 例高血壓腎病，6 例糖尿病腎病，8 例慢性腎小球腎炎；男 13 例，女 7 例。 枸櫞酸鈉 B 組，年齡 40～65歲，平均（54.44±2.60）歲；其中 2 例多囊腎，5 例高血壓腎病，5 例糖尿病腎病，8 例慢性腎小球腎炎；男11例，女9 例。 3 組出血患者基本資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，且該研究已被倫理委員會批準。

1.2 方法

無肝素組血流速為250～300 mL/min,常規透析不加任何抗凝劑；枸櫞酸A 組，選擇血流速為200 mL/min，血流速：枸櫞酸鈉=1∶1.5，枸櫞酸走速300 mL/h,根據濾器后鈣離子濃度微調枸櫞酸鈉的量； 枸櫞酸鈉B組，選擇血流速 300 mL/min，血流速：枸櫞酸鈉=1∶1，枸櫞酸走速300 mL/h。 3 組患者血液透析(HD)模式，血管通路血流速均能達標，滿足治療需求。 HD 應用金寶公司AK96 血液透析機，金寶公司的Polyflu17L的中空纖維透析器。透析A 液（生產批號2019053089）鈣離子濃度為1.25，B 液干粉筒，透析液溫度均為37℃。枸櫞酸選擇4%枸櫞酸鈉抗凝劑（生產批號2019072269），以靜脈瘺途徑用藥，透析時間為60～90 min/次。 3 組分別通過透析時間，透析器、靜脈壺凝血程度，KT/V，血氣分析中鈣離子濃度及碳酸氫根的變化評估哪種透析方式更適合并發出血的透析患者。

1.3 觀察指標

對比3 組患者透析時間、 濾器靜脈壺凝血情況（少許凝血：凝血＜1/3，明顯凝血：凝血＞1/3，無凝血）、是否加重出血、KT/V、HCO3-、Ca2+等水平差異性。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件學軟件處理數據，計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組透析時間分析

枸櫞酸鈉 B 組透析時間為（32.12±2.58）d，枸櫞酸鈉 A 組透析時間為（25.36±3.02）d，無肝素組透析時間為（20.12±1.78）d。 枸櫞酸鈉 B 組透析時間長于枸櫞酸鈉A 組與無肝素組， 且枸櫞酸鈉A 組透析時間長于無肝素組，差異有統計學意義（枸櫞酸鈉B 組與枸櫞酸鈉A 組相比，t=7.611；枸櫞酸鈉B 組與無肝素組相比，t=17.121；枸櫞酸鈉A 組與無肝素組相比，t=6.685；P＜0.05）。

2.2 3 組濾器靜脈壺凝血情況及出血加重情況分析

枸櫞酸鈉B 組濾器靜脈壺無凝血率以及出血加重率均低于枸櫞酸鈉A 組與無肝素組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 3 組濾器靜脈壺凝血情況及出血加重情況分析[n(%)]

2.3 3 組 KT/V、HCO3-、Ca2+水平分析

枸櫞酸鈉 B 組的 KT/V、HCO3-、Ca2+水平均高于枸櫞酸鈉A 組與無肝素組， 枸櫞酸鈉A 組的 KT/V、HCO3-、Ca2+水平均高于無肝素組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 3 組 KT/V、HCO3-、Ca2+水平分析()

表2 3 組 KT/V、HCO3-、Ca2+水平分析()

注：與枸櫞酸鈉 A 組、無肝素組相比，☆P＜0.05；與無肝素組相比，*P＜0.05

組別 KT/V HCO3-（mmol/L）Ca2+（mmol/L）無肝素組（n=20）枸櫞酸鈉 A 組（n=20）枸櫞酸鈉 B 組（n=20）0.87±0.17(1.02±0.20)*(1.36±0.14)*☆20.10±1.30(22.12±0.58)*(24.15±0.39)*☆2.15±0.30(2.36±0.27)*(2.53±0.19)*☆

3 討論

血液透析是對終末期腎病患者治療的主要方法之一，但是患者在血液透析治療的過程中，其血液會在透析膜、靜脈插管、血室、血管等中暴露，若在此過程中，存在血栓形成物，則會激發血液凝固[6-7]。血液透析中，其最為重要的環節之一為抗凝，其中肝素應用較為廣泛，但是患者經肝素治療，較易誘發出血、骨質疏松、血小板減少癥等并發癥的情況，實施無肝素抗凝或低分子肝素抗凝，也有著一定的缺陷[8]。枸櫞酸鈉是新型抗凝劑的一種，其能夠參與患者機體三羥酸的循環，以絡合作用來降低血清中鈣離子的濃度，抑制鈣離子參與機體凝血， 患者出現不良反應的概率較低，有著較高的安全性，在血液透析抗凝中的應用效果較好[9-10]。 臨床醫護人員在為患者實施血液透析的前，應加強患者出血傾向、凝血功能等的了解，并在透析中，觀察患者透析器顏色、跨膜壓以及靜脈壓等，定時進行生命體征的監測，并積極詢問患者是否存在抽搐、麻木等癥狀，若患者存在低鈣的情況，則應立即實施葡萄糖酸鈣（10%）的靜脈注射，或控制枸櫞酸鈉的相關輸入量。 若在患者血液透析的過程中，出現機器故障，則應及時進行機器的更換，或進行靜脈鈣劑的補充干預，避免出現低鈣血癥的情況。血液透析后，應積極查看患者是否存在堿中毒的情況，觀察內瘺有無滲血，評估其出血癥狀是否加重[11]。

該研究中，枸櫞酸鈉 B 組透析時間（32.12±2.58）d長于枸櫞酸鈉 A 組透析時間（25.36±3.02）d 與無肝素組透析時間（20.12±1.78）d，且枸櫞酸鈉 A 組透析時間長于無肝素組；枸櫞酸鈉B 組濾器靜脈壺無凝血率（0.00%）以及出血加重率（0.00%）均低于枸櫞酸鈉A組與無肝素組；枸櫞酸鈉B 組的KT/V 水平為（1.36±0.14）、HCO3-水平為 （24.15±0.39）mmol/L、Ca2+水平為（2.53±0.19）mmol/L 均高于枸櫞酸鈉 A 組 KT/V 水平（1.02±0.20）、HCO3-水平 （22.12±0.58）mmol/L、Ca2+水平（2.36±0.27）mmol/L 與無肝素組 KT/V 水平（0.87±0.17）、HCO3-水平（20.10±1.30）mmol/L、Ca2+水平（2.15±0.30）mmol/L；枸櫞酸鈉 A 組的 KT/V、HCO3-、Ca2+水平均高于無肝素組。 表明枸櫞酸鈉的抗凝效果好，且300 mL/min 血流速透析， 能夠更好保證患者透析的安全性和有效性。 該文的研究結果與肖清英等[12]研究結果相似，其研究中，表明出血患者在枸櫞酸鈉抗凝血液透析中，控制血流速為300 mL/min 的實驗組，其透析時間 （30.26±3.08）d 明顯高于血流速為200 mL/min 的對照組。 該研究結果與相關研究結果相比，有著一定的一致性， 但是該研究同時進行了KT/V、HCO3-、Ca2+水平以及濾器靜脈壺凝血情況、 出血加重情況的研究，表明該研究有著一定的參考價值。

綜上所述，出血患者枸櫞酸鈉抗凝血液透析中以300 mL/min 血流速治療安全有效，意義重大，值得推廣。