宮腔鏡手術對于不同臨床分型早孕期剖宮產瘢痕妊娠的治療效果

劉麗筠，李梅

重慶市紅十字會醫院（江北區人民醫院）婦產科，重慶 400020

剖宮產瘢痕妊娠是由受精卵著床于剖宮產切口瘢痕處所引起的特殊性異位妊娠，以陰道不規則出血為主要臨床表現，部分患者伴腹痛、下腹脹感、尿頻等癥狀，如果患者得不到及時救治，可引起子宮破裂，進而發生陰道大量出血、劇烈腹痛、血壓下降、休克等癥狀，嚴重威脅患者生命健康，因此采取合理方法為患者進行及時有效的治療，對確保患者生命健康具有重要意義[1]。 宮腔鏡手術是當前治療剖宮產瘢痕妊娠的常用方法，但目前有關宮腔鏡手術對不同臨床分型早孕期剖宮產瘢痕妊娠患者治療效果差異的研究依然較少，因此該次研究將2019 年7 月—2020 年7 月該院收治的200 例早孕期剖宮產瘢痕妊娠患者作為研究對象，對不同臨床分型患者實施宮腔鏡手術的效果進行研究分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的早孕期剖宮產瘢痕妊娠患者200 例作為研究對象。 以臨床分型為標準將患者分為3 組。 A 組 94 例患者，均為Ⅰ型，年齡 24～40 歲，平均（31.7±1.5）歲；剖宮產次數 1～3 次，平均（1.4±0.3）次；停經時間 45～62 d，平均（53.3±3.8）d。B 組 70 例患者，均為Ⅱ型，年齡 25～40 歲，平均（31.9±1.8）歲；剖宮產次數 1～4 次，平均（1.3±0.4）次；停經時間 43～65 d，平均（53.8±4.1）d。 C 組 36 例患者，均為Ⅲ型，年齡 24～42 歲，平均（32.5±2.2）歲；剖宮產次數 1～3 次，平均（1.3±0.2）次；停經時間 43～64 d，平均（54.6±4.3）d。 所有患者在同意書上簽字，且得到該院倫理委員會的批準。各組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 符合 《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》中剖宮產瘢痕妊娠的診斷標準[2]；未患其他器官功能障礙和精神障礙；停經時間符合早期妊娠。

1.2.2 排除標準 手術禁忌證者；全身或局部感染者；子宮肌瘤等婦科疾病者。

參照中華醫學會婦產科分會制定的剖宮產瘢痕妊娠分型標準。 Ⅰ型：妊娠囊部分或大部分處于子宮腔內，妊娠囊與膀胱間的子宮肌層厚度＞3 mm；Ⅱ型：妊娠囊部分或大部分處于子宮腔內，妊娠囊與膀胱間的子宮肌層厚度≤3 mm；Ⅲ型：分為有無包塊和包塊，無包括患者妊娠囊朝膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱間的子宮肌層顯著變薄或消失，有包括患者包塊朝膀胱方向隆起，包塊與膀胱間的子宮肌層明顯變薄或消失。

1.3 方法

患者行宮腔鏡手術治療，通過口服米非司酮（國藥準字 H2003355；規格: 30 mg+5 mg×2 片/盒）聯合肌內注射甲氨蝶呤（國藥準字H20066519；規格0.1 g/瓶/盒）殺胚，降低胚胎活性，另外由于宮腔鏡下清宮術容易導致患者發生難以控制的子宮出血，因此需要術前行子宮動脈栓塞術預防出血，并在術前備血。 患者取截石位，常規消毒鋪巾，行全身麻醉處理，麻醉生效后方可開始宮腔鏡手術。 針對Ⅰ型和Ⅱ型患者，首先在超聲引導下對宮頸行逐步擴張， 置入宮腔鏡后，借助宮腔鏡觀察患者宮腔和宮頸管狀況，明確病灶位置后，利用環形電極將其切除，術后經超聲檢查觀察是否有病灶殘留，如有殘留，則需要在實施抗炎止血治療3～7 d 后，為患者行二次宮腔鏡手術。 針對Ⅲ型患者，參考以往臨床病例，建議在宮腔鏡聯合腹腔鏡下實施清宮術，也可以直接在腹腔鏡下或開腹行子宮局部切開取囊術。患者一旦在手術過程中發生難以控制的子宮出血，則需要對患者宮腔行紗布填塞，向子宮插入Foley 氏尿管，局部壓迫注入30～90 mL 生理鹽水，保留12～24 h。 如果患者短時間內大出血，可直接行子宮全切術或子宮次全切術，以確保患者生命安全。

1.4 觀察指標

觀察患者手術指標，包括手術時間、術中出血量和術后陰道流血時間。 記錄患者術后恢復時間，包括月經恢復、血人絨毛膜促性腺激素（HCG）恢復和超聲影像恢復。

1.5 統計方法

使用EPIDATA 3.0 軟件錄入數據， 通過Graph-PadPrism 8.0 軟件分析數據，計量資料以（）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用 χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者手術指標對比

A 組患者的手術時間、術中出血量、陰道流血時間分別為 （18.85±2.79）min、（21.67±1.89）mL、（8.74±1.12）d，B 組患者的手術時間、術中出血量、陰道流血時間分別為（23.16±3.52）min、（70.33±3.13）mL、（8.49±1.03）d，C 組患者的手術時間、術中出血量、陰道流血時間分別為（38.40±5.56）min、（78.25±3.91）mL、（9.10±1.36）d，A 組患者手術時間和術中出血量優于B、C 組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），3 組患者陰道流血時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 3 組患者手術指標對比（）

表1 3 組患者手術指標對比（）

注：A、B 組比較，*P＜0.05；A、C 組比較，#P＜0.05；B、C 組比較，@P＜0.05

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 陰道流血時間（d）A 組（n=94）B 組（n=70）C 組（n=36）（18.85±2.79）*#（23.16±3.52）*@（38.40±5.56）#@（21.67±1.89）*#（70.33±3.13）*@（78.25±3.91）#@8.74±1.12（8.49±1.03）@（9.10±1.36）@

2.2 3 組患者術后恢復時間

3 組患者月經恢復時間和血HCG 恢復時間差異無統計學意義 （P＞0.05），A 組、B 組、C 組患者的超聲影像恢復時間分別為 （19.20±1.65）、（20.85±1.84）、（40.50±5.19）d，A、B 組患者超聲影像恢復時間優于 C組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 3 組患者術后恢復時間對比[（），d]

表2 3 組患者術后恢復時間對比[（），d]

注：A、B 組比較，*P＜0.05；A、C 組比較，#P＜0.05；B、C 組比較，@P＜0.05

組別 月經恢復 血HCG 恢復 超聲影像恢復A 組（n=94）B 組（n=70）C 組（n=36）（32.95±1.88）#（33.41±1.96）@（34.28±2.06）#@（31.16±1.67）#（31.69±1.76）@（32.73±1.92）#@（19.20±1.65）#*（20.85±1.84）@*（40.50±5.19）#@

3 討論

剖宮產不僅不利于產婦產后身體恢復，同時還可能引發多種剖宮產遠期并發癥，其中以剖宮產瘢痕妊娠最為嚴重[3-4]。 目前臨床剖宮產瘢痕妊娠的發病機制尚未明確，但經研究表明，剖宮產瘢痕妊娠可能與剖宮產術后子宮內膜損傷、瘢痕愈合不良、瘢痕過大、瘢痕處炎癥反應等因素有關，此外，剖宮產瘢痕妊娠僅發生于早孕期，其早孕反應與宮內妊娠相似，因此常被忽視，隨著病情加重，治療難度也逐漸增大，如果患者未在最佳時機得到有效治療，可導致患者發生陰道大量出血，嚴重時則需切除子宮，甚至危及患者生命[5]。目前治療剖宮產瘢痕妊娠的方法主要包括藥物治療和手術治療， 但藥物治療效果尚未得到臨床一致認可，因此針對剖宮產瘢痕妊娠的治療，臨床多采用手術治療[6]。隨著醫學技術和微創技術的不斷發展，宮腔鏡手術逐漸被應用于剖宮產瘢痕妊娠的臨床治療，并獲得了不錯的臨床應用效果。 宮腔鏡手術過程中，醫師可直接通過宮腔鏡清晰觀察到患者宮腔和宮頸管的實時狀況， 有助于醫師快速找到病灶的準確位置，從而減少對患者造成的傷害，促進術后恢復[7-9]。

在該次研究對不同臨床分型的剖宮產瘢痕妊娠患者行宮腔鏡手術， 結果顯示，A 組患者的月經恢復時間、 血HCG 恢復時間、 超聲影像恢復時間分別為（32.95±1.88）、（31.16±1.67）、（19.20±1.65）d，B 組患者的月經恢復時間、血HCG 恢復時間、超聲影像恢復時間分別為（33.41±1.96）、（31.69±1.76）、（20.85±1.84）d，C 組患者的月經恢復時間、血HCG 恢復時間、超聲影像 恢 復 時 間 分 別 為 （34.28±2.06）、 （32.73±1.92）、（40.50±5.19）d，其原因可能是Ⅱ型和Ⅲ型患者妊娠囊和膀胱間的子宮肌層較薄，子宮肌層中的血管發生破裂后不易愈合，并且Ⅲ型患者妊娠囊凸向膀胱，導致手術難度增加，從而使得手術時間和術中出血量均明顯增加[10-11]。 A 組和B 組患者在超聲影像恢復時間方面優于C 組患者， 而3 種臨床類型患者月經和血HCG 水平恢復時間相近， 其原因可能是不同臨床類型患者在手術成功后，病灶完全切除，使患者體內激素分泌恢復正常，因此無論何種類型患者，月經和血HCG 的恢復時間不會存在較大差別， 但是Ⅲ型患者病情較重，術中對患者損傷更多，受損組織需要更長時間恢復，從而導致Ⅲ型患者超聲影像恢復時間長于其他兩種類型患者。 結果表明，Ⅰ型和Ⅱ型剖宮產瘢痕妊娠患者更適合應用宮腔鏡手術，而Ⅲ型患者則需要結合實際情況，選擇最優方法進行治療。 陶楊[12]研究結果表明，Ⅰ型患者的HCG 恢復時間、超聲影像恢復時間、月經恢復時間分別為（29.9±4.9）、（19.0±4.3）、（31.9±4.3）d；Ⅱ型患者的 HCG 恢復時間、超聲影像恢復時間、月經恢復時間分別為（31.3±3.5），（10.7±3.7），（33.3±3.5）d；Ⅲ型患者的 HCG 恢復時間、超聲影像恢復時間、月經恢復時間分別為（31.9±4.3）、（33.3±3.5）、（34.9±4.34）d，和該次研究結果大致相同。

綜上所述，不同臨床分型早孕期剖宮產瘢痕妊娠患者均可行宮腔鏡手術治療，效果明顯，但Ⅲ型患者行宮腔鏡手術難度大，臨床上需酌情選擇合理的手術方法，以獲得更好的臨床療效。