經巖骨乙狀竇前入路治療巖斜區腦膜瘤的效果

韓克輝，李云

1.周村區人民醫院神經外科，山東淄博 255399；2.周村區疾病預防控制中心公共衛生監測科，山東淄博 255300

腦膜瘤是神經外科常見的良性腫瘤，巖斜區腦膜瘤是指位于上2/3 斜坡與內聽道內側沿脊骨的腫瘤，腫瘤部位深、空間狹小，手術難度與風險較高。手術切除是治療腦膜瘤最有效的方式，但巖斜區腦膜瘤手術難度較高，手術入路較多，受外科技術的限制，病死率較高[1]。隨著顯微外科技術的發展，選擇更為安全的手術入路是降低巖斜區腦膜瘤患者病死率的重點，也可以降低手術對血管與神經造成的損傷， 改善患者預后。 該科對 2013 年 2 月—2019 年 12 月收治的 54 例巖斜區腦膜瘤患者分別采用兩種不同手術入路治療，筆者對患者手術情況及術后恢復情況進行觀察，以探討經巖骨乙狀竇前入路治療巖斜區腦膜瘤的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院神經外科收治的54 例巖斜區腦膜瘤患者進行觀察， 按照隨機數表法分為觀察組和對照組，每組 27 例。 觀察組 27 例，男 15 例，女 12 例；年齡 39～68 歲，平均（48.62±1.87）歲；腫瘤直徑 0.6～2.0 cm，平均（1.82±0.24）cm。 對照組 27 例，男 17 例，女 10 例；年齡 42～66 歲，平均（49.64±1.83）歲；腫瘤直徑 0.5～2.0 cm，平均（1.96±0.22）cm。兩組患者性別、年齡及腫瘤直徑等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

該研究已經醫院醫學倫理委員會批準。 納入標準：經過影像學檢查確診為巖斜區腦膜瘤；無手術禁忌證；患者與家屬對研究內容知情，并自愿參與。剔除標準：合并其他神經系統疾病者；麻醉過敏者；其他原因無法配合完成該研究者。

1.2 方法

對照組采用經小腦幕入路治療。 患者取側臥位，實施全身麻醉，常規鋪設消毒巾。 在患者耳部附近做一馬蹄形切口，切口范圍為乳突后2 cm 至顴弓后1/3處。打開患者顱骨，磨掉乳突根部，使病灶充分暴露在醫師手術視野范圍內， 使用顯微鏡探查病灶情況，切開小腦幕，切除病灶。腫瘤切除后，使用雙極刀電凝止血，止血后觀察有無滲血情況，確認無誤后逐層縫合，局部加壓包扎。

觀察組采用經巖骨乙狀竇前入路治療。患者取側臥位，實施全身麻醉并鋪設消毒巾，在患者肩部下放置軟墊，使用頭架固定。 在患者耳屏前0.5 cm 與顴弓上0.5 cm 作一切口， 圍繞顳后與乙狀竇后區形成倒置問號形切口。向下翻動皮肌瓣，在橫竇上鉆孔，游離骨瓣。 使用高速磨鉆磨除顱中窩底部骨質，使橫狀竇與乙狀竇暴露在手術視野范圍內，借助顯微鏡磨除乙狀竇前部骨質， 保留所有半規管與內淋巴管完整性。剪開顳部硬膜與乙狀竇前硬膜，顯微鏡下探查腫瘤部位，確定腫瘤位置后，阻斷部分血供，反復切除腫瘤，切除時注意保護顱內神經血管以及腦干。徹底止血后關顱，固定骨瓣后逐層縫合。 兩組患者術后均采用常規抗感染治療。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術切除程度、神經功能缺損程度與圍術期并發癥。根據術后當天及術后3 d 影像學檢查結果，評估患者腫瘤切除程度。 影像學檢查未發現腫瘤視為全切除； 影像學檢查發現有腫瘤殘留或包膜，但殘留體積＜10%為次全切除；術后影像學檢查發現，腫瘤殘留體積10%～50%為大部切除；術后未達到以上標準的為部分切除[2-4]。

患者神經功能缺損程度采用美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS）進行評估，對患者術后6 個月隨訪，評估患者術后神經功能恢復情況。 NIHSS 評分分別從患者意識、凝視等方面進行評價，分數越高，患者神經缺損程度越重。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件分析數據，計量資料用均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，比較采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腫瘤手術切除程度比較

觀察組手術切除率更高，與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

2.2 兩組圍術期并發癥比較

觀察組圍術期并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

2.3 兩組神經功能缺損程度比較

治療前， 兩組患者神經功能缺損程度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組患者神經功能缺損程度評分低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組治療前后 NIHSS 評分比較[（）,分]

表3 兩組治療前后 NIHSS 評分比較[（）,分]

組別 治療前 術后6 個月觀察組對照組χ2 值P 值21.36±2.27 21.09±2.22 0.442＞0.05 13.24±2.04 18.07±1.92 8.959＜0.05

3 討論

腦膜瘤是成人常見的顱內腫瘤，在兒童中很少發生，其發病率為3.7%，來源于蛛網膜帽狀細胞的原發性顱內腫瘤，早期無明顯癥狀。從臨床上來看，絕大多數腦膜瘤是良性腫瘤，預后良好。 腦膜瘤多見于顱底巖斜區，這一部位大多為良性病變，由于腦膜瘤早期癥狀不明顯， 在臨床上常被誤診為其他非器質性病變。 但巖斜區腦膜瘤較為特殊，其屬于后顱窩腦膜瘤的一種， 而后顱窩腦膜瘤僅占顱內腦膜瘤的15%左右，在臨床上較為少見[5-6]。與此同時，巖斜區腦膜瘤腫瘤位置深，周圍毗鄰組織血管神經較多，手術難度較大。 國外有研究指出， 巖斜區腦膜瘤發病率約為1.7%，早期文獻報道隱匿性巖斜區腦膜瘤手術病死率超過50%[7]。 同時巖斜區腦膜瘤患者病史較長，隨著病情的發展可出現頭暈、復視、步態障礙等癥狀，后期病情進展較快，可引起腦脊液循環障礙。

隨著影像學與顯微外科技術的進步，巖斜區腦膜瘤檢出率與手術治療率明顯提高，外科手術是治療巖斜區腦膜瘤患者的首選方式。巖斜區腦膜瘤手術入路較多，巖斜區解剖結構比較特殊，采用枕下乙狀竇后入路切除腫瘤患者術后并發癥發生率較高。 上世紀70 年代， 國外有學者對乙狀竇后入路手術進行了改良，擴大了磨骨范圍，但在手術中發現過分磨除骨性半規管會使得患者術后更容易出現腦脊液滲漏的情況[8-9]。 基于此，國外學者提出了經小腦幕入路切除的方式，隨著臨床研究的不斷深入，有文獻報道這一手術入路方式根治性切除率約為25%，并不適用于直徑一般或偏大的巖斜區腦膜瘤患者[10]。 巖骨乙狀竇前入路是巖斜區腦膜瘤最經典的手術入路方式，與傳統手術入路方式相比，其具有以下優勢：①乙狀竇前入路是一種非常常見和熟悉的入路，可用于探查多種后顱窩病理，包括橋小腦角腫瘤、巖斜區腫瘤和內耳道近端腫瘤，其可以適用于各種各樣的后顱窩損傷，其簡單性質，不需要神經學家的協助。然而，其需要小腦收縮，在某些情況下，這可能是相當重要的，其可以擴大手術視野，所以在某種程度上降低手術的危險性。 擴大的乙狀竇后入路通過切除覆蓋在乙狀竇上的顳骨后乳突部分，在前面打開通道，減少小腦回縮。②巖骨乙狀竇前入路可以保留乙狀竇、橫竇等組織，小腦與顳葉受牽拉程度較小。 在該研究中，兩組患者治療前神經功能缺損程度評分相近；術后，觀察組患者神經功能缺損程度評分（13.24±2.04）分低于對照組患者的（18.07±1.92）分（P＜0.05）；圍術期并發癥發生率7.41%低于對照組的29.63%（P＜0.05）；手術切除率更高（P＜0.05）。證實經巖骨乙狀竇前入路治療巖斜區腦膜瘤的優勢。 宋國智等[11]研究顯示，經巖骨前入路組患者術后NIHSS、KPS 評分明顯改善，NIHSS 評分低于對照組，圍術期并發癥總發生率為11.11%，與該文研究結果基本一致。

該項研究顯示，觀察組全切除率40.74%，次全切除率29.63%；觀察組患者手術切除腫瘤更為徹底，這一結果與王東流等[12]研究結果基本一致。 影響腫瘤全切除的因素主要包括：①腫瘤侵犯部位，有研究報道腫瘤侵犯到海綿竇內的巖斜區腦膜瘤患者術中出現顱神經損傷的風險較高， 因此不必追求全切除腫瘤；②老年患者機體免疫力較弱，基礎病較多，加之巖斜區腦膜瘤位置特殊，腫瘤周圍情況復雜，如果片面追求全切除很有可能出現心腦血管不良事件，增加手術死亡風險。 基于上述因素，該研究中少數患者手術過程中并未實施腫瘤全切。

綜上所述，經巖骨乙狀竇前入路治療巖斜區腦膜瘤療效確切，可以有效修復患者受損神經，減輕術后并發癥。 值得注意的是，經巖骨乙狀竇前入路治療巖斜區腦膜瘤對術者技術要求較高，這需要醫師具有豐富的臨床經驗。