中性粒細胞與淋巴細胞比值對老年穩定型心絞痛病人擇期PCI圍術期心肌損傷的預測價值

殷云杰 蔣建東 徐亮 孫俊翔 趙祥海 楊松 陳燕春

圍術期心肌損傷(perioperative myocardial injury,PMI)是PCI最常見的并發癥之一[1]。支架植入術后斑塊碎屑堵塞遠端小血管、邊支閉塞或冠脈夾層均可造成心肌損傷，表現為肌酸激酶同工酶和心肌肌鈣蛋白T(cTnT)水平升高[2]。雖然已有研究探討了預測PMI的潛在血清學標記物[3-4]，但尚缺乏大規模的臨床驗證。中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)是體內重要的炎癥標志物和疾病活動性指標，其比值升高與多種疾病相關[5]。本研究旨在探討NLR與老年穩定型心絞痛PMI的關系，以期指導擇期PCI時PMI的防治策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年1月至 2018年6月在宜興市人民醫院心內科住院的老年穩定型心絞痛病人159例。納入標準：(1)年齡>60歲；(2)臨床病歷資料完整；(3)行支架植入術或球囊擴張術;(4)根據《第四版心肌梗死全球統一定義》，PMI即術前cTnT正常的病人，PCI術后24 h內每8 h檢測1次cTnT，共檢測3次，其中cTnT至少1次超過正常值上限99個百分位數，且小于正常值上限99個百分位數的5倍。排除標準：(1)心肌病、心臟瓣膜病、嚴重的心力衰竭(NYHA Ⅲ～Ⅳ級)等其他器質性心臟病；(2)急性感染性疾病，如重癥肺炎、急性肺結核、膽囊炎等；(3)自身免疫性疾病；(4)嚴重的肝腎疾病 [轉氨酶超過正常上限值的3倍；血清肌酐(Cr)清除率<30 mL/min]；(5)腫瘤；(6)急性腦出血或梗死。

1.2 方法

1.2.1 基線資料：收集所有入選病人的臨床基本資料，包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、既往PCI術史、家族史、吸煙史、他汀類服用史(服用他汀類藥物>30 d)、血常規、肝功能、腎功能、血脂、術前術后cTnT、hs-CRP。

1.2.2 冠脈造影及支架植入術：以橈動脈為介入徑路，所有納入病人均由我科2名高年資、經驗豐富的專業介入醫師操作，常規行冠脈造影及支架植入術。根據冠脈造影結果，病變狹窄>70%以上者植入支架[6]，臨界病變采用冠狀動脈血流儲備分數(FFR)或冠狀動脈血管內超聲檢查(IVUS)判斷是否需要植入支架。Syntax評分評價靶病變嚴重程度，分為低評分(0～22 分)、中評分(23～32分)、高評分(≥33 分)。

1.2.3 血樣采集及標本檢測：(1)血常規及血脂分析：所有病人術前1 d早晨空腹抽取肘靜脈血3 mL，行血常規及生化檢測。(2)hs-CRP：所有病人早晨空腹抽取肘靜脈血3 mL，用EDTA抗凝，標本采集后30 min內1500 r/min離心15 min，分離上層血清液，采用放射免疫法測定hs-CRP(北京科美東雅生物技術有限公司)。(3)cTnT：以化學發光法檢測cTnT，所用儀器為美國貝克曼庫爾特公司生產的化學發光免疫分析儀ACCESS2。所有操作過程均嚴格按說明書進行。

2 結果

2.1 ROC曲線繪制 繪制ROC曲線確定NLR預測PMI的最佳截點，經統計得出最佳截斷值為2，此時AUC為0.76，敏感度為78.95%，特異度為65.69%。見圖1。

圖1 NLR預測PMI的ROC曲線

2.2 2組臨床一般資料比較 根據ROC曲線確定NLR預測PMI的最佳臨界值分為高NLR組(NLR>2,78例)和低NLR組(NLR≤2,81例)。2組間的臨床一般資料比較發現，其在性別、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、既往PCI史、他汀類服用史、Syntax評分方面差異均無統計學意義(P>0.05)；而在年齡、支架個數、支架總長度以及PMI的發生率方面差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床一般資料比較

2.3 2組生化及炎癥因子水平比較 2組間血脂、UA、Cr水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。高NLR組的血清胱抑素(Cys C)、hs-CRP、中性粒細胞計數(N)、NLR以及血小板與淋巴細胞比值(PLR)水平明顯高于低NLR組，淋巴細胞計數(L)明顯低于低NLR組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組生化及炎癥因子水平比較

2.4 單因素及多因素Logistic回歸分析 運用二分類單因素Logistic回歸分析PMI的影響因素(檢驗水平α<0.1)，結果提示：年齡、性別、他汀類服用史、NLR>2、PLR、支架個數以及支架總長度為影響PMI的相關因素，見表3；進一步采用多因素Logistic回歸分析，結合臨床實踐及既往文獻，除上述因素外，將PCI手術史、LDL-C以及hs-CRP納入分析，結果顯示：吸煙史(OR=2.699,95%CI：1.016～7.168)、NLR>2(OR=4.332,95%CI：1.641～11.433)為PMI的危險因素，而女性(OR=0.219,95%CI：0.073～0.656)、他汀類服用史(OR=0.210,95%CI：0.045～0.982)為PMI的保護因素。

表3 單因素Logistic回歸分析PMI危險因素

3 討論

本研究結果表明，術前NLR升高是老年穩定型心絞痛PMI的危險因素，可作為老年穩定型心絞痛病人PMI的預測因子。PCI術已成為冠心病病人血運重建的主要方法之一，可有效改善冠心病病人的冠狀動脈狹窄和缺血癥狀。祝聰聰等[7]發現，PCI術能改善老年心絞痛病人的生活質量，降低心腦血管疾病不良事件的風險。PMI是PCI術最常見的并發癥之一，臨床發現，大約有30%的病人接受PCI后出現心肌損傷標志物升高[8]。老年穩定型心絞痛病人PMI的發生率較年輕人高，年齡也是PCI介入治療發生并發癥的危險因素[9]。國內外多項研究發現，預測PMI的血清學指標及方法有hs-CRP、凝集素樣氧化低密度脂蛋白受體、脂蛋白相關磷脂酶A2以及光學相干斷層成像(OCT)、IVUS等[10-11]。然而，上述方法檢測繁瑣，費用昂貴，不利于臨床普及，且目前沒有針對老年穩定型心絞痛病人PCI的預測指標。因此，臨床急需尋找一種便捷、廉價的標志物來指導老年穩定型心絞痛PMI的干預策略。

NLR由血常規白細胞分類經計算獲得，無需額外費用，與其他標志物相比，其更經濟方便、容易獲取。既往多項研究表明，NLR可作為冠心病的危險分層、預后的預測因子[12]。以往研究也發現，NLR能評估急性心肌梗死術后心肌損傷的發生以及主要心血管事件的風險[13-14]，但尚無研究探討NLR與老年穩定型心絞痛PMI之間的關系。本研究發現，術前NLR>2的病人PMI的發生率明顯升高；進一步分析PMI的影響因素發現，吸煙史、NLR>2為PMI的危險因素，而女性、他汀類服用史為PMI的保護因素。其中，他汀類藥物為保護因素與國內外一些研究結果一致[15-16]。另外，本研究發現，PMI的發生存在性別差異，男性比女性更容易發生PMI，造成該差異的原因需要進一步探索。

NLR預測PMI的可能機制如下：(1)NLR與炎癥活動增加、斑塊不穩定相關。既往研究發現，斑塊的不穩定是導致PMI的主要原因之一[17]，而NLR是反映炎癥的一種重要標志物，故而能在一定程度上反映穩定型心絞痛病人斑塊的情況。(2)冠心病病人L與冠脈嚴重程度及預后呈負相關，淋巴細胞水平越低則出現心血管事件的可能性越高[18]。因此，NLR相比2種單獨炎癥指標而言更具有臨床預測價值。

本研究可能存在以下不足。首先，介入治療存在個體差異以及操作過程中存在差異。第二，本研究僅選取病人入院時血常規中的NLR作為觀察指標，并未動態觀察NLR以及術后NLR的變化。第三，本研究對象為>60歲老年病人，NLR對于青中年人群是否同樣有預測價值仍需要研究。最后，本試驗不是大樣本多中心前瞻性研究，仍需要大規模隨機臨床對照試驗進一步證實。