老年肺癌晚期病人的個體化安寧療護

蔡海紅 周健 劉偉萍 沈琦

安寧療護是由英國西西里·桑德斯教授提出的，她開創了現代臨終關懷體系使全世界開始關注并善待生命垂危者。國家衛生計生委于2017年發布的《安寧療護實踐指南(試行)》中提出，安寧療護實踐是以臨終病人和家屬為中心，以多學科協作模式進行，主要內容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護，心理、精神及社會支持等。健康中國行動(2030)規劃綱要中提出要加強安寧療護醫療機構建設[1]。我科于2017年12月組建了安寧療護團隊，成員主要包括醫生、護士、康復師、營養師、心理醫師、臨床藥師、音樂治療師、芳香治療師等。2018年12月我科收治了1例老年肺癌晚期病人，并針對病情、病人及家屬的意愿對其實施了安寧療護，現將診治及護理過程報道如下。

1 病例資料

病人男性，91歲，主因“骨痛”于2018年12月17日收入院。3年前發現右肺上葉占位，臨床診斷為惡性腫瘤，伴縱隔淋巴結、肝及多發骨轉移，未行手術和放化療。既往史：高血壓、冠心病、2型糖尿病、胃大部切除術后。社會心理及家庭支持狀況：病人本科學歷，退休干部，愛人已故(死于肺癌)，育有兩女一子，兒子已經離世，后由兒媳、二女兒和保姆照顧，家庭關系和睦，經濟狀況良好。

2 全面評估

2.1 疾病及癥狀評估 病人入院后，先對其進行全面評估。病人為肺癌晚期，伴肺內、胸膜、縱膈淋巴結、肝及多發骨轉移，存在大量胸腔積液。并存疾病高血壓、冠心病、糖尿病穩定。疼痛評估量表(NRS)得分8分，為重度疼痛；由于腫瘤持續擴散導致呼吸困難及喘憋，未吸氧時SpO2為81%；Zung氏焦慮自評量表(SAS)得分62分，為中度焦慮；Zung氏抑郁自評量表(SDS)得分59分，為重度抑郁。

2.2 功能評估 病人2018年12月17日日常生活能力(ADL)得分95分，為生活能基本自理；2019年1月18日ADL得分10分，為生活完全依賴他人。

2.3 預期生存期評估 病人2018年12月19日姑息功能評價表(Palliative Performance Scale,PPS)為60%，卡氏評分(Karnofsky Performance Status，KPS)為60分，姑息預后指數(Palliative Performance Index，PPI)為4.5分，預計生存期<6周；2019年1月18日PPS為30%，KPS為20分，PPI為7分，預計生存期<3周。

2.4 其他評估 病人2018年12月17日Braden壓瘡評估得分22分，為無風險；跌倒/墜床危險因素評估得分12分，為中危人群。2019年1月18日Braden壓瘡評估得分12分，為高度風險；跌倒/墜床危險因素評估得分18分，為高危人群。

3 個性化安寧療護的實施

3.1 召開家庭會議 對病人進行全面評估后，醫生召開家庭會議，向病人及家屬充分交代病情，介紹安寧療護的目標與措施，病人與家屬表示理解并接受。病人提出希望余下的日子能夠減少痛苦、生活盡量有質量，并填寫了生前預囑推廣協會的《五個愿望》，明確表示臨終時不做任何有創搶救；家屬表示同意，簽署了放棄有創搶救的意愿書。

3.2 軀體癥狀治療與護理

3.2.1 疼痛控制：由于病人存在重度疼痛，先后應用鹽酸曲馬多緩釋片、氨酚羥考酮片，加用加巴噴丁口服治療，并應用唑來膦酸鈉4 mg靜脈輸入，NRS降至1～2分，病人表示疼痛控制滿意。用藥過程中護士向病人做詳細解釋，解除病人的顧慮，指導正確服藥的方法，評估和記錄疼痛的發作與緩解情況，并觀察病人用藥后的不良反應，及時反饋給醫生。

3.2.2 改善呼吸困難：由于病人入院時存在嚴重的呼吸困難，喘憋明顯，遵醫囑給予吸氧、平喘、祛痰、右側胸腔穿刺引流術等治療。有研究表明，呼吸功能訓練可以有效地改善病人的肺功能狀態[2]。因此，責任護士指導病人進行腹式呼吸功能訓練，吸呼比為1∶1.5～1∶2，一吸一呼掌握在10 s左右，5～7次/d，每次10～15 min。病人表示呼吸困難癥狀有所緩解。

3.2.3 營養支持：病人入院后簡易營養風險篩查(MNA-SF)評估表得分為6分，表明存在營養不良。請營養科會診，制定營養飲食方案并鼓勵病人少食多餐。病人后期經口進食量明顯減少，為保證營養及熱量的需求，征得病人家屬同意后給予留置胃管，鼻飼飲食。

3.3 安寧療護輔助治療

3.3.1 音樂治療：音樂治療師收到醫生的轉介表后，精心為病人選取病人喜歡的音樂，病人跟隨音樂治療師吉他的伴奏小聲哼唱，閉著眼睛身體放松。

3.3.2 芳香治療：芳香調理師針對病人的呼吸困難癥狀選用安定情緒和順暢呼吸功能的植物精油為病人進行按摩。芳香調理師同時教會病人女兒精油按摩的手法，并建議她親自為父親按摩，以促進病人與家屬之間的情感交流與支持。

3.3.3 舒適護理：舒適護理不止關注病人軀體的舒適，還關心病人內心的舒適度。由于病人年齡較大，且疾病后期出現喘憋、疼痛癥狀加重，與病人溝通交流時，特別注意語速、語調，關注病人的感受，盡可能滿足病人的需求；根據病人的情況按時給予病人口腔護理，增加口腔的舒適度，提高病人的食欲；護士除了遵醫囑按時給藥緩解病人疼痛外，還通過分散病人注意力、讓病人深呼吸、指導想象等緩解病人軀體上的疼痛。

3.4 家屬哀傷輔導 為了讓病人女兒不留遺憾，減輕后期的哀傷情緒，主管醫生協助指導病人女兒在陪伴父親時適時表達情感，進行“四道人生”，即“道謝、道愛、道歉、道別”。病人已于2019年2月13日安詳離世，病人去世后，護士定期對病人家屬隨訪，家屬平穩度過哀傷期。

4 討論

本例護理案例中，醫護人員為病人的終末期提供了全方位的個性化安寧療護措施，尊重病人及家屬的意愿，盡可能減輕軀體和心理的雙重痛苦，幫助病人有尊嚴地走完人生最后一程，得到了病人和家屬的高度認同和感謝。

本次安寧療護方案主要包括癥狀控制、營養支持、舒適護理、芳香療法、音樂治療和家屬的哀傷輔導。疼痛嚴重影響了病人的生命質量，因此，有效的疼痛控制是安寧療護首要和基本的措施。另外，癌癥病人因為年老、疾病、治療方案引起的不良反應等，主要表現為食欲不振、體質量下降等。因此，有效的營養支持可以改善生命終末期病人的衰弱狀態，提高免疫功能，減少繼發感染。

疼痛的感受除了來自軀體的病痛外，還有情緒心理因素的強化，所以癌痛的治療需要綜合方案。劉明輝等[3]研究發現，晚期惡性腫瘤病人中存在心理障礙的病人高達46.4%，癌癥晚期病人都會伴有焦慮、抑郁等心理障礙，當病人軀體癥狀發生變化時，病人的心理障礙就會表現得更加明顯。本例病人入院時伴有中度焦慮和重度抑郁，因此除了治療軀體癥狀外，安寧療護輔助治療也非常重要。音樂治療是一種非藥物性的輔助治療方法，在臨床中易施行、風險低，沒有不良反應。有研究表明，音樂治療可以使病人放松心情，乃至緩解疼痛，提高病人的生命質量[4]。本例病人也表示在音樂治療過程中，心情很放松，完全沉浸在其中，軀體疼痛也得到了緩解。20世紀20年代，法國化學家雷內·莫里斯·加特弗索提出了“芳香療法”(aromatherapy)[5]，即通過不同配方的植物精油，以熏香和按摩的形式，幫助病人舒緩情緒、減輕軀體不適。本例病人在進行芳香調理的過程中，其心率由107次/min下降至94次/min、呼吸由30次/min下降至21次/min、血氧飽和度由94%上升至96%，漸漸安靜入睡，起到了輔助緩解病人焦慮抑郁狀態及改善軀體上不適的效果。

安寧療護的理念是既不加速死亡也不延緩死亡，需要醫學科學知識技術與醫學人文理念技能相結合，在臨床工作中意義重大。我國安寧療護事業發展任重而道遠，還需要不斷地探索，未來希望安寧療護的理念可以被更多的人認識和接受。