Ⅰ期心臟康復對冠心病PCI術后患者心臟自主神經功能及MACE事件的影響

喬寧寧 王 寧 路利慧 河南省焦作市第二人民醫院心血管一區 454000； 焦煤集團中央醫院心內一科； 焦作市人民醫院(南區)ICU

冠心病是臨床上常見的心血管疾病，具有病情進展快，死亡率高的特點。經皮冠狀動脈介入(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)術是恢復冠脈再灌注的主要方法，但手術并非治療終點，術后的康復訓練對疾病的改善具有重要意義。近年來，心臟康復在PCI術后患者中逐漸被重視，Ⅰ期心臟康復是在住院期間對PCI術后患者予以運動康復，而該時期是心臟功能恢復的最關鍵時期[1]。基于此，本文將探討Ⅰ期心臟康復對冠心病PCI術后患者心臟自主神經功能及主要不良心血管(MACE)事件的影響。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經患者及家屬同意，醫院倫理委員會批準。選取2017年10月—2019年10月125行PCI術的冠心病患者進行分組，符合《心血管疾病防治指南和共識2014》[2]中關于冠心病診斷標準且經冠狀動脈造影確診者，排除嚴重心律失常、心功能Ⅲ級以上等患者，按照隨機數字表法分為對照組(n=62)和觀察組(n=63)。對照組男38例，女24例；年齡55～68歲，平均年齡(60.36±2.20)歲；心功能分級：Ⅱ級35例，Ⅰ級27例；冠脈病變支數：多支血管病變12例，雙支血管病變20例，單支血管病變30例。觀察組男42例，女21例；年齡54～67歲，平均年齡(60.42±3.01)歲；心功能分級：Ⅱ級36例，Ⅰ級27例；冠脈病變支數：多支血管病變10例，雙支血管病變21例，單支血管病變32例。兩組患者上述資料對比無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組PCI術后給予常規干預療：嚴密監測生命體征變化講解疾病相關知識，并指導術后第1周絕對臥床休息，第2周開始適當進行肢體活動, 然后逐漸增加運動量。連續干預1周。

觀察組在對照組基礎上(生體征穩定術后24h開始)增加Ⅰ期心臟康復訓練：(1)第一階段(完全靜臥—術后當天)：①患者靜臥，全身放松并進行呼吸訓練(包括縮唇呼吸訓練、腹呼吸訓練等)，以幫助患者建立正常的呼吸模式；②主動活動關節：指導患者對手關節、腕關節和踝關節進行主動運動，3次/d，5min/次 。(2)第二階段(部分臥床—術后1～2d)：術后第1天：①開始嘗試每天床上坐位1～2h，并且用軟枕或靠背進行腰部支持，在坐位的同時配合呼吸訓練；②主動活動關節：在手、腕、踝關節活動基礎上增加膝關節和髖關節的主動活動，同時做屈肘、上舉動作，3次/d，10min/次。術后第2天：①床上坐位3～4h，在家屬陪同下進行床邊自主大小便；②床旁行走：繞床邊行走，感覺疲勞后采取坐位并抬起后腳跟，伸膝、伸牽腰背。(3)第三階段(術后3～5d)：術后第3天：①主動活動關節：將全身各關節活動度提高，逐漸增加關節活動范圍并延長活動時間至15min，3次/d；②室內行走：指導患者開始在室內行走，20min/次，3次/d，行走過程中注意患者心率和血壓變化情況，若有不適立停止活動并匯報責任醫生；③站位上肢伸展運動：患者采取站立位，雙上肢向外側伸展同時配合深呼吸，3次/d，5min/次。術后第4天：①指導患者進行適當屈髖屈膝交替運動，重復5組，3次/d；②室內外行走：在病房或病區走廊行走，20min/次，3次/d。術后第5天：①站立位屈髖屈膝：指導患者進行適度下蹲訓練，同時進行緩慢適度彎腰訓練，重復5組，3次/d；②室內外走過程中雙手前后左右擺動，然后開始指導患者進行爬層樓訓練，逐漸增加訓練強度。連續干預1周。

1.3 觀察指標 (1)心臟自主神經功能情況:兩組患者均與干預前后佩戴可穿戴式動態心電記錄儀測量 心肺運動試驗運動后恢復期15min心率變異指標,包括相鄰RR間期差值的均方根(RMSSD)、全部竇性心博RR間期(SDNN)、相鄰NN差為50ms以上的個數占總竇性心搏個數的百分數(pNN50)。(2)術后MACE事件發生情況：術后隨訪3個月，觀察兩組患者MACE事件發生情況。

2 結果

2.1 心臟自主神經功能情況 干預前，兩組心臟自主神經功能比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后觀察組SDNN、RMSSD及pNN50較對照組升高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預前后心臟自主神經功能情況對比

2.2 術后MACE事件發生情況 術后1個月末兩組MACE事件發生情況對比差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組術后3個月末MACE事件發生率為1.59%，較對照組的9.68%低(P<0.05)，見表2。

3 討論

PCI術是可快速恢復心肌再灌注的有效措施,因而在被臨床常用于治療冠心病，以改善心肌供血和改善心功能。然而PCI僅暫時性改善冠狀動脈機械性狹窄，并不能有效防止疾病進展，部分患者術后仍存在支架內血栓、猝死等風險[3]。而臨床認為PCI術后在短期內因絕對臥床休息，然而肢體長時間處于限制活動狀態，對疾病的康復造成不利影響，甚至增加MACE事件發生風險。Ⅰ期心臟康復將PCI術后患者分為三個階段，同時將呼吸訓練和肢體關節主動活動運動貫穿其中，采取循序漸進的運動方式對予以訓練。在呼吸功能訓練中能通過改善呼吸肌肌力，增強肺功能水平，從而提高運動耐力；肢體關節主動活動運動過程中根據患者術后疾病狀況分階段進行活動，第一階段主要指導患者手關節、腕關節和踝關節進行主動運動；第二階段則增加膝關節和髖關節的主動活動；第三階段則將全身各關節活動度提高，逐漸增加關節活動范圍。通過全身運動增加骨骼肌肌力，進而增加胸腔內壓，提高紅細胞氧化應激能力，從而使交感神經興奮性降低，從而改善心臟自主神經系統功能[4]。

心臟的多種反射通路是依靠交感神經和迷走神經進行支配，迷走神經收到刺激信號可相對迅速出現最大效應同時在刺激信號停止后能快速恢復。相關研究表明[5]，冠心病患者自主神經功能會因疾病的發展而受到損傷，表現為迷走神經功能降低，交感神經功能興奮過度。心率變異性因能反映心率快慢變化規律及差異評價交感神經和迷走神經之間張力和平衡狀態是目前非侵入性評價機體自主神經功能情況的方法[6]。本文中，干預后觀察組SDNN、RMSSD及pNN50較對照組升高，說明Ⅰ期心臟康復應用于冠心病PCI術后患者可改善其心臟自主神經功能。Ⅰ期心臟康復將呼吸訓練和早期肢體運動訓練相結合，首先可通過呼吸訓練逐漸改善機體全身缺氧狀況，進而促使PCI術后運動耐力提高；另外早期分階段指導肢體進行主動活動運動訓練。在循序漸進的肢體運動過程中，能通過手關節、腕關節、踝關節、膝關節、髖關節等各關節活動，拉伸肌肉，增強骨骼肌肌力，進而對靜脈系統進行擠壓，從而增加肺活量和胸腔內壓力，增加運動耐力。運動過程中可刺激機體交感神經β受體，從而增加全身靜脈緊張性，進而增加回心血量和心搏出量，從而調節交感神經和迷走神經，促進自主神經功能恢復。心率變異性指標是可作為預測冠心病PCI術后MACE事件發生的指標，邵利輝等[7]的研究中發現，當機體心率變異性降低時將增加交感神經張力，從而增加心室顫動、心力衰竭等MACE事件發生。本文中，術后3個月末觀察組MACE事件發生率較對照組低，與邵菊香[8]研究相符，說明Ⅰ期心臟康復應用于冠心病PCI術后患者可降低MACE事件發生風險。Ⅰ期心臟康復能通過循序漸進的運動抑制交感神經活動，從而降低心肌耗氧，增強心肌收縮力和收縮速度，進而改善心肌功能，降低MACE事件發生風險。

綜上所述，Ⅰ期心臟康復應用于冠心病PCI術后患者中可通過早期進行心臟康復訓練，改善患者心臟自主神經功能，降低術后MACE事件發生風險。