以患者為中心的學(xué)習(xí)模式在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者健康教育中的應(yīng)用

蘇觀富 陳健紅 謝雄偉

1.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東惠州 516001；2.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院CCU，廣東惠州 516001

冠心病是威脅人類生命安全的常見(jiàn)心臟疾病，據(jù)相關(guān)流行病學(xué)研究指出，中國(guó)的冠心病患者已經(jīng)超過(guò)1100 萬(wàn)，并且呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)的發(fā)展趨勢(shì)[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療冠心病的重要手段，但PCI 僅能在一定程度上擴(kuò)充血管內(nèi)徑，并不能在根本上逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程，患者在術(shù)后還可能發(fā)生支架內(nèi)再狹窄、血栓形成等心血管不良事件[2-3]。因此，這就要求患者在術(shù)后較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)保持良好的生活習(xí)慣，并嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療。但由于患者重視程度不高，且缺乏必要的康復(fù)知識(shí)，其在術(shù)后的治療依從性并不高，這是導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)和再次入院的重要原因[4]。相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)，通過(guò)加強(qiáng)健康教育可以有效提升患者的疾病認(rèn)知能力，進(jìn)而規(guī)范健康行為和改善治療結(jié)局[5]。目前臨床所采用的健康教育方式多為護(hù)士口頭灌輸性宣教和發(fā)放知識(shí)手冊(cè)等，患者多為被動(dòng)式一次性接受大量信息，這使得患者信息接受度不高，自主性學(xué)習(xí)興趣低，最終導(dǎo)致健康教育效果欠佳。以患者為中心的學(xué)習(xí)模式是加拿大安大略護(hù)士學(xué)會(huì)所構(gòu)建的一種新型健康教育模式，該模式將健康教育的主體轉(zhuǎn)移至患者，能最大程度地調(diào)動(dòng)患者的積極性和主動(dòng)性，已被應(yīng)用于多種慢病管理過(guò)程中，并證實(shí)具有良好的應(yīng)用效果[6]。本研究將以患者為中心的學(xué)習(xí)模式應(yīng)用于PCI 術(shù)后患者的健康教育過(guò)程中，旨在改善PCI 術(shù)后患者的健康行為和治療依從性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取惠州市中心人民醫(yī)院2019年1—12月收治的115 例PCI 術(shù)后患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（57 例）和觀察組（58 例）。對(duì)照組中，男46 例，女11 例；平均年齡（60.11±9.52）歲；文化程度：初中及以下12 例，高中34 例，大專及以上11例；疾病診斷：冠心病20 例，心肌梗死37 例；支付方式：醫(yī)保45 例，公費(fèi)6 例，自費(fèi)6 例。觀察組中男49 例，女9例；平均年齡（61.40±10.38）歲；文化程度：初中及以下10例，高中37 例，大專及以上11 例；疾病診斷：冠心病24 例，心肌梗死34 例；支付方式：醫(yī)保43 例，公費(fèi)7 例，自費(fèi)8 例。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在惠州市中心人民醫(yī)院初次行擇期PCI 手術(shù)患者；②術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，正常出院者；③認(rèn)知功能正常，能通過(guò)普通話或粵語(yǔ)進(jìn)行溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或者其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾病；②既往存在精神心理疾病病史；③因其他原因自動(dòng)退出者。所有患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)惠州市中心人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)的健康教育方案，由責(zé)任護(hù)士依據(jù)現(xiàn)有的PCI 術(shù)后康復(fù)內(nèi)容，在住院期間及出院前進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括疾病發(fā)展機(jī)制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲食、藥物管理、疾病復(fù)發(fā)預(yù)防、不良并發(fā)癥的觀察和處理、門(mén)診復(fù)查、隨訪注意事項(xiàng)等。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上實(shí)施以患者為中心學(xué)習(xí)模式的健康教育，具體如下。

1.2.2.1 組建健康教育小組 由研究者本人與3 名心內(nèi)科護(hù)士共同組成健康教育小組。小組成員均具有3年以上的心內(nèi)科護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，能應(yīng)用普通話及粵語(yǔ)進(jìn)行交流，且均已參加以患者為中心學(xué)習(xí)模式相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。健康教育小組負(fù)責(zé)患者的招募、健康教育以及資料收集等。

1.2.2.2 以患者為中心學(xué)習(xí)模式的健康教育實(shí)施 根據(jù)加拿大安大略護(hù)士學(xué)會(huì)所創(chuàng)建的“以患者為中心的學(xué)習(xí)模式”的健康教育模式[6]實(shí)施干預(yù)。①聆聽(tīng)（listen）。根據(jù)PCI 術(shù)后患者的特點(diǎn)制定訪談提綱，基礎(chǔ)評(píng)估內(nèi)容包括性別、年齡、受教育程度、語(yǔ)言、宗教信仰、家庭決策模式等一般資料，專業(yè)評(píng)估內(nèi)容包括患者對(duì)心血管疾病、PCI 手術(shù)等的相關(guān)知識(shí)和技能，同時(shí)采用開(kāi)放式的提問(wèn)了解患者對(duì)健康知識(shí)的學(xué)習(xí)需求如內(nèi)容、教育方式、教育時(shí)機(jī)等。②確立（establish）。在了解基本情況后，告知患者實(shí)施早期術(shù)后康復(fù)的重要性，在患者充分知情同意后，為患者建立健康教育檔案，并根據(jù)其具體情況制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，明確住院期間及出院后各階段的健康教育內(nèi)容，護(hù)士與患者達(dá)成合作性的伙伴關(guān)系。③應(yīng)用（adopt）和提升（reinforce）。根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施結(jié)構(gòu)化的健康教育。采取患者自主學(xué)習(xí)和與護(hù)士互動(dòng)相結(jié)合的方式實(shí)施，在確定手術(shù)后當(dāng)天發(fā)放與患者需求相吻合的健康教育資料如健康教育手冊(cè)、短視頻等健康教育資料，供其自主學(xué)習(xí)；然后由護(hù)士構(gòu)建如術(shù)后臥床、傷口出血、心臟不良并發(fā)癥等PCI 術(shù)后模擬場(chǎng)景，讓患者進(jìn)行體驗(yàn)式實(shí)踐，護(hù)士在體驗(yàn)過(guò)程中根據(jù)患者的具體問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)，直至患者能夠在模擬場(chǎng)景中完成自我管理。④反饋（feedback）。在出院前1 d 采用無(wú)評(píng)論的方式與患者進(jìn)行訪談，了解患者在術(shù)后住院期間疾病治療知識(shí)的掌握情況以及遇到的困惑。訪談時(shí)注意不要進(jìn)行批判，對(duì)于患者所提出的問(wèn)題及時(shí)提供解決方案。⑤強(qiáng)化（strength）。在患者出院后采用微信隨訪、家庭督導(dǎo)的方式強(qiáng)化患者在術(shù)后的自我管理能力。在術(shù)后采用微信隨訪的形式進(jìn)行患者病情追蹤和個(gè)體化指導(dǎo)，患者可通過(guò)微信隨時(shí)聯(lián)系護(hù)士進(jìn)行咨詢。同時(shí)邀請(qǐng)患者信服的親屬作為監(jiān)督者，督促患者進(jìn)行新知識(shí)和新技能的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，以強(qiáng)化其自我管理能力。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者出院前（T1）、出院后3 個(gè)月（T2）和出院后6 個(gè)月（T3）的疾病康復(fù)知識(shí)評(píng)分、二級(jí)預(yù)防能力評(píng)分、血壓以及血脂情況。①疾病康復(fù)知識(shí)及二級(jí)預(yù)防能力：該量表由鄭淑梅等[7]編制，包括疾病康復(fù)知識(shí)和二級(jí)預(yù)防能力兩部分，其中疾病康復(fù)知識(shí)包括疾病情況、治療知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物管理、風(fēng)險(xiǎn)因素等內(nèi)容，共計(jì)50 個(gè)條目，每個(gè)條目答對(duì)記2 分，得分為0～100 分，得分越高則表其疾病康復(fù)知識(shí)越好；二級(jí)預(yù)防能力部分包括生活方式的促進(jìn)、危險(xiǎn)因素控制及定期隨訪三個(gè)方面，共25 個(gè)條目，采用李克特4 級(jí)評(píng)分法，得分為25～100 分，得分越高則其二級(jí)預(yù)防能力越高。量表的專家內(nèi)容效度為0.915，克朗巴赫系數(shù)為0.739，信效度較高[7]。②血壓：由同一名研究護(hù)士采用同一個(gè)水銀血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量時(shí)患者處于安靜狀態(tài)，連續(xù)測(cè)量3 次取其平均值作為患者血壓（測(cè)量間隔為2 min）[8]。③血脂：根據(jù)臨床檢測(cè)患者血脂的要求，通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)室獲取患者在膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白及高密度脂蛋白四個(gè)方面的臨床指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院前后疾病康復(fù)知識(shí)及二級(jí)預(yù)防能力得分的比較

整體分析提示，兩組患者時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者T1的疾病康復(fù)知識(shí)得分和二級(jí)預(yù)防能力得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者T2和T3的疾病康復(fù)知識(shí)得分和二級(jí)預(yù)防能力得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者T2和T3的疾病康復(fù)知識(shí)得分和二級(jí)預(yù)防能力得分均高于本組T1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者出院前后疾病康復(fù)知識(shí)及二級(jí)預(yù)防能力得分的比較（分，±s）

表1 兩組患者出院前后疾病康復(fù)知識(shí)及二級(jí)預(yù)防能力得分的比較（分，±s）

aP＜0.05

組別疾病康復(fù)知識(shí)評(píng)分T1T2T3二級(jí)預(yù)防能力評(píng)分T1T2T3觀察組（n=58）對(duì)照組（n=57）t 值P 值42.64±9.60 42.54±11.17 0.048 0.961 71.07±8.71 49.54±7.94 13.843 0.000 47.16±8.42 48.91±11.51 0.936 0.351 73.71±8.00 53.74±9.57 12.151 0.000 F 組間F 時(shí)間F 交互62.83±7.71 49.09±9.61 8.460 0.000 51.805a 80.939a 37.909a 68.05±9.60 51.32±8.64 9.819 0.000 147.444a 133.84a 64.179a

2.2 兩組患者出院前后血壓情況的比較

整體分析提示，兩組患者組間、交互作用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者時(shí)間作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者T1、T2和T3的血壓情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者出院前后血壓控制情況的比較（mmHg，±s）

表2 兩組患者出院前后血壓控制情況的比較（mmHg，±s）

aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別舒張壓T1T2T3收縮壓T1T2T3觀察組（n=58）對(duì)照組（n=57）t 值P 值76.00±8.10 76.19±6.79 0.138 0.890 66.67±7.62 66.49±7.01 0.133 0.895 120.74±16.81 118.75±12.37 0.721 0.472 114.90±15.42 115.00±14.51 0.037 0.971 F 組間F 時(shí)間F 交互74.33±7.36 76.74±7.46 1.744 0.084 0.911 9.684a 0.064 116.62±15.68 118.02±15.82 0.476 0.635 0.009 7.058a 0.335

2.3 兩組患者出院前后血脂情況的比較

整體分析提示，兩組患者時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者T1的血脂情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者T2和T3的高密度脂蛋白水平均高于對(duì)照組，膽固醇、三酰甘油以及低密度脂蛋白水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者T2和T3的高密度脂蛋白水平均高于本組T1，膽固醇、三酰甘油以及低密度脂蛋白水平均低于本組T1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者出院前后血脂情況的比較（mmol/L，±s）

表3 兩組患者出院前后血脂情況的比較（mmol/L，±s）

aP＜0.01，bP＜0.05

項(xiàng)目膽固醇T1T2T3三酰甘油T1T2T3高密度脂蛋白T1T2T3低密度脂蛋白T1T2T3觀察組（n=58）對(duì)照組（n=57）t 值P 值4.99±0.85 5.07±1.06 0.438 0.662 3.90±1.12 4.40±1.05 2.436 0.016 1.89±0.55 1.90±0.56 0.070 0.945 1.40±0.56 1.63±0.56 2.060 0.045 4.24±1.07 4.68±1.07 2.173 0.032 9.788a 41.106a 7.330a 1.54±0.48 1.77±0.55 2.385 0.019 6.712a 23.887a 5.641b 1.13±0.27 1.13±0.30 0.001 0.999 1.35±0.27 1.13±0.27 4.386 0.000 3.00±0.63 2.94±0.73 0.440 0.661 2.11±0.64 2.74±0.81 4.655 0.000 F 組間F 時(shí)間F 交互1.28±0.27 1.10±0.28 3.569 0.001 23.227a 8.287a 8.690a 2.28±0.76 2.68±0.69 2.988 0.003 22.637a 32.312a 13.101a

3 討論

本研究結(jié)果顯示，兩組患者T2和T3的疾病康復(fù)知識(shí)得分和二級(jí)預(yù)防能力得分均高于本組T1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示患者在經(jīng)歷PCI 手術(shù)后其疾病康復(fù)知識(shí)及二級(jí)預(yù)防能力會(huì)有所改善，這可能與手術(shù)的應(yīng)激壓力有關(guān)[9]。PCI 手術(shù)作為一種應(yīng)激壓力，除了引起患者發(fā)生恐懼和焦慮等負(fù)性情緒外，還會(huì)激活患者對(duì)自身恢復(fù)健康的渴望，從而促使患者主動(dòng)學(xué)習(xí)關(guān)于心臟疾病康復(fù)和PCI 手術(shù)自我護(hù)理等方面的相關(guān)知識(shí)，因而使護(hù)士對(duì)其管理效果得到一定提升[10]。觀察組患者T2和T3的疾病康復(fù)知識(shí)得分和二級(jí)預(yù)防能力得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示以患者為中心學(xué)習(xí)模式的健康教育可有效改善PCI 術(shù)后患者的疾病康復(fù)知識(shí)及二級(jí)預(yù)防能力。隨著醫(yī)療模式及信息傳播手段的進(jìn)步，患者獲取健康信息的手段越來(lái)越多，且越來(lái)越主動(dòng)[11]，而本研究所采用的健康教育模式正是以患者作為學(xué)習(xí)主體的健康教育模式，這樣不僅可以根據(jù)患者需求制定個(gè)體化的健康教育策略[12]，而且整個(gè)健康教育過(guò)程還設(shè)置了模擬場(chǎng)景和反饋環(huán)節(jié)，從而進(jìn)一步鞏固其疾病康復(fù)知識(shí)和技能，使其可以對(duì)疾病康復(fù)知識(shí)及二級(jí)預(yù)防能力較好的掌握。

本研究結(jié)果顯示，整體分析提示，兩組患者時(shí)間作用比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示患者在經(jīng)歷PCI 手術(shù)后其血壓狀況會(huì)有所緩解，這可能與術(shù)后患者的遵醫(yī)行為會(huì)有所增強(qiáng)有關(guān)，在經(jīng)歷PCI 手術(shù)后，患者會(huì)在一定程度上對(duì)其健康不良行為進(jìn)行反芻思考[13]，從而會(huì)在飲食、鍛煉、作息等方面進(jìn)行一定程度的調(diào)整，起到調(diào)節(jié)血壓的作用。同時(shí)患者在PCI術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)均會(huì)服用相關(guān)治療藥物，這可能是導(dǎo)致其血壓相對(duì)下降的重要因素。整體分析提示，兩組患者組間、交互作用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者T1、T2和T3的血壓情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示以患者為中心學(xué)習(xí)模式的健康教育不能影響血壓變化，這可能與血壓的機(jī)制相對(duì)復(fù)雜有關(guān)。雖然PCI 手術(shù)在一定程度上擴(kuò)張血管，但是PCI 術(shù)后患者的動(dòng)脈粥樣硬化病變沒(méi)有在根本上得到改變[14]，并且本研究的觀察期僅為6 個(gè)月，短期的健康教育并不能形成有效的血壓調(diào)控，因而其血壓差異并不明顯。

本研究結(jié)果顯示，整體分析提示，兩組患者時(shí)間作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者T2和T3的高密度脂蛋白水平均高于本組T1，膽固醇、三酰甘油以及低密度脂蛋白水平均低于本組T1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示患者在PCI 手術(shù)后的血脂控制情況有所改善，這可能與上述的遵醫(yī)行為及藥物治療有關(guān)。整體分析提示，兩組患者時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者T2和T3的高密度脂蛋白水平均高于對(duì)照組，膽固醇、三酰甘油以及低密度脂蛋白水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示以患者為中心學(xué)習(xí)模式的健康教育可有效改善PCI 術(shù)后患者的血脂情況。《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》[15]明確指出，血脂的控制需要從藥物管理、飲食控制、健康鍛煉等多方面共同入手，才能實(shí)現(xiàn)血脂水平的有效控制和獲益。本研究所采取的健康教育模式，是一種貫穿于患者康復(fù)全程的健康教育模式[16]。在聆聽(tīng)階段可以明確患者的個(gè)體化需求，在確定階段通過(guò)合作制定方案可以最大程度地調(diào)動(dòng)患者的積極性；在應(yīng)用和提升階段可以通過(guò)反復(fù)的模擬情景鍛煉奠定自我管理的相關(guān)知識(shí)和技能；在反饋階段可以及時(shí)了解患者的疑惑并確保護(hù)理問(wèn)題得到有效解決；在強(qiáng)化階段應(yīng)用微信隨訪、家庭督導(dǎo)的方式可以多方位全面確保患者在居家康復(fù)階段的自我管理行為得到落實(shí)[17]。經(jīng)過(guò)一系列的健康教育，患者在用藥管理、飲食以及鍛煉等方面的管理能力均得到提升，從而其血脂水平也得到有效改善。

綜上所述，以患者為中心學(xué)習(xí)模式的健康教育能夠在一定程度上提升PCI 術(shù)后患者的疾病康復(fù)知識(shí)及二級(jí)預(yù)防能力，并且有利于調(diào)節(jié)血脂水平，但對(duì)患者的血壓控制方面并無(wú)明顯影響作用。在今后的研究中還應(yīng)開(kāi)展多中心、多地區(qū)的大樣本性干預(yù)研究，同時(shí)還應(yīng)進(jìn)一步延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，以明確其在PCI 術(shù)后患者的具體臨床作用。