腹腔鏡下骶韌帶高位懸吊術治療中盆腔缺陷的臨床效果

劉 瑋

山東省淄博市婦幼保健院婦科，山東淄博 255029

盆底功能障礙屬于婦科常見疾病，尤其是中老年人群好發，臨床上包括尿失禁、盆腔臟器脫垂，多數患者合并慢性疼痛而嚴重影響生活質量，盆底功能障礙中尤以中盆腔缺陷所致子宮甚至陰道穹窿部位脫垂臨床癥狀最為嚴重[1-2]。一旦合并盆腔臟器脫垂，將導致盆腔墜脹感、陰道異物感，并引發尿頻、尿急以及排尿困難等臨床癥狀[3]。針對盆腔功能障礙尤其是合并中盆腔缺陷者，手術治療是最有效的方法，但目前在手術方式的選擇上并無統一標準[4]。傳統經腹修補術，雖具有一定臨床效果，但手術創傷大、并發癥多，術后恢復不理想，尤其不利于術后排尿功能及性生活質量的恢復。近年隨著腹腔鏡技術的臨床推廣，腹腔鏡下骶韌帶高位懸吊術用于治療中盆腔缺陷者取得一定臨床效果，本研究則主要探討腹腔鏡下骶韌帶高位懸吊術的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2020年8月淄博市婦幼保健院婦科收治的80 例中盆腔缺陷實施手術治療患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組（40例）和對照組（40 例）。觀察組中，年齡57～68 歲，平均（63.4±2.3）歲；盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ pro lapse quantitation，POP-Q）分度[5]：Ⅱ度23 例，Ⅲ度17 例；合并壓力性尿失禁者10 例，術前3 個月內發生經陰道性交者11 例。對照組中，年齡56～70 歲，平均（63.3±2.2）歲；POP-Q 分度：Ⅱ度22 例，Ⅲ度18 例；合并壓力性尿失禁者9 例，術前3 個月內發生經陰道性交者10 例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經淄博市婦幼保健院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。納入標準：①中盆腔缺陷；②存在明顯的盆腔臟器脫垂；③年齡55～70 歲；④手術由同一組醫務人員進行；⑤臨床資料完整且獲得可靠隨訪。排除標準：①盆腔嚴重粘連；②明顯的前盆腔和（或）后盆腔缺陷；③嚴重生殖道潰瘍；④內科疾病不能耐受手術；⑤凝血功能障礙；⑥生殖系統炎癥急性發作。

1.2 方法

所有患者均在術前3 d 行陰道消毒及術前1 d清潔灌腸，預防性使用抗菌藥物，術前留置導尿。麻醉選擇全身麻醉氣管插管。觀察組實施本研究腹腔鏡下骶韌帶高位懸吊術，先實施腹腔鏡下全子宮切除術，縫合并牽拉陰道斷端，確認雙側骶韌帶和輸尿管走行并評估子宮骶韌帶張力，在骶韌帶和同側輸尿管之間以超聲刀剪開盆腔后腹膜，為避免損傷，可向同側盆壁方向推開輸尿管，將子宮骶韌帶充分暴露，以骶骨岬下方約4 cm 為起始，1-0 Prolene 線連續縫合并拉緊子宮骶韌帶至同側陰道頂端，同法處理對側，將雙側骶韌帶對合縫緊，如存在道格拉斯陷凹明顯者，用可吸收線縫合陷凹周圍腹膜，閉合此陷凹，避免直腸疝發生；對照組實施單側骶棘韌帶固定術，切除子宮后縫合陰道斷端，暴露陰道后穹隆，以0.9%生理鹽水注入陰道直腸間隙，形成水墊后切開陰道后壁，鈍、銳性分離陰道直腸間隙，充分分離右側骶棘韌帶，將陰道頂端骶韌帶附著處縫合固定于右側骶棘韌帶中間部位，連續縫合陰道后壁。

1.3 觀察指標及評定標準

①比較兩組手術3 個月后盆底肌電生理指標變化情況，其中盆底肌電生理指標包括：盆底肌電壓和盆底肌Ⅰ類纖維及盆底肌Ⅱ類纖維肌力；②比較兩組術前、術后出院時及手術3 個月后盆底功能障礙問卷調查表（pelvic floor distress inventory short form 20，PFDI-20）[6]變化，盆底功能評估以PFDI-20 進行，主要針對盆腔、直腸和膀胱等功能進行綜合評定，共計20 項，每頊分值為1～5 分，總分20～100 分，分值越高，說明受試者盆底功能越差；③比較兩組手術3 個月后尿流動力學指標變化，其中尿動力指標包括最大尿流量和最大逼尿肌壓力。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行分析數據，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術3 個月后盆底肌電生理指標的比較

手術3 個月后，觀察組盆底肌電壓水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組盆底肌Ⅰ類纖維及盆底肌Ⅱ類纖維肌力均大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組手術3 個月后盆底肌電生理指標的比較（±s）

表1 兩組手術3 個月后盆底肌電生理指標的比較（±s）

組別盆底肌電壓（μV）Ⅰ類纖維肌力（級）Ⅱ類纖維肌力（級）觀察組對照組t 值P 值12.2±1.1 6.7±0.5 28.788<0.001 4.5±0.6 3.4±0.2 11.000<0.001 4.5±0.4 3.3±0.2 16.971<0.001

2.2 兩組患者術前、術后出院時及手術3 個月后PFDI-20 評分的比較

術前兩組的PFDI-20 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后出院時及手術3 個月后，兩組的PFDI-20 評分均低于術前，且觀察組的PFDI-20 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

表2 兩組術前、術后出院時及手術3 個月后PFDI-20 評分的比較（分，±s）

表2 兩組術前、術后出院時及手術3 個月后PFDI-20 評分的比較（分，±s）

與本組術前比較，aP<0.05

組別術前術后出院時手術3 個月后觀察組對照組t 值P 值85.5±2.6 85.6±2.5 0.175 0.861 58.5±1.7a 66.3±2.3a 17.248<0.001 32.3±0.3a 46.9±1.1a 80.986<0.001

2.3 兩組患者手術3 個月后尿流動力學指標的比較

術后3 個月，觀察組的最大尿流量和最大逼尿肌壓力均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

表3 兩組手術3 個月后尿流動力學指標的比較（±s）

表3 兩組手術3 個月后尿流動力學指標的比較（±s）

1 cmH2O=0.098 kPa

組別最大尿流量（mL/s）最大逼尿肌壓力（cmH2O）觀察組對照組t 值P 值12.8±1.5 8.5±0.8 15.997<0.001 16.6±2.2 12.9±1.6 8.602<0.001

3 討論

中盆腔缺陷所致子宮甚至陰道穹窿脫垂，主要是因為盆膈張力降低[7]，受重力及腹盆腔壓力等影響而導致子宮、陰道穹隆下移，子宮主韌帶復合體及宮骶韌帶張力喪失所致[8]，此疾病好發于中老年女性，對其生活質量及心理均造成嚴重負面影響，且本病有顯著的年輕化趨勢[9]。手術治療為首選，以往傳統術式包括曼氏手術、陰式全子宮切除聯合陰道前后壁修補術等[10]。有研究顯示[11]，單純的子宮切除術不但無法提高盆底功能還因手術等改變解剖結構而進一步加重盆底功能障礙，甚至出現尿失禁、尿路梗阻等。楊莉等[12-13]均通過腹腔鏡下骶韌帶高位懸吊術進行治療，有效保持盆底支持解剖結構的完整性，且具有微創治療效果，提示其有利于患者術后早期恢復。

針對中盆腔缺陷所致的子宮、陰道穹窿脫垂患者，本研究觀察組實施腹腔鏡下骶韌帶高位懸吊術，相對于單側骶棘韌帶固定術，比較兩組手術3 個月后盆底肌電生理指標，結果顯示，觀察組盆底肌電壓水平高于對照組，盆底肌Ⅰ類纖維及盆底肌Ⅱ類纖維肌力均大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示針對中盆腔缺陷所致的子宮、陰道穹隆脫垂患者，行腹腔鏡下骶韌帶高位懸吊術治療，能更好地促進盆底肌張力恢復，改善盆底功能。此結果與張俊等[14]研究結論相一致。本研究比較兩組術前、術后出院時及手術3 個月后的PFDI-20 評分，結果顯示，術后出院時及手術3 個月后，兩組的PFDI-20 評分均低于術前，且觀察組的PFDI-20 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示針對中盆腔缺陷所致的子宮、陰道穹隆脫垂患者，行腹腔鏡下骶韌帶高位懸吊術治療，可有效地緩解盆底功能障礙引起的臨床癥狀，改善患者生活質量。陸寶明等[15]亦認為，針對中盆腔缺陷所致的子宮、陰道穹隆脫垂患者，行腹腔鏡下骶韌帶高位懸吊術治療，對改善患者盆底功能有重要意義。最后比較兩組手術3 個月后尿流動力學指標發現，術后3 個月觀察組尿流動力學指標中最大尿流量最大逼尿肌壓力均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示針對中盆腔缺陷所致的子宮、陰道穹隆脫垂患者，行腹腔鏡下骶韌帶高位懸吊術治療，對改善患者尿路動力學指標，提高患者泌尿系統功能有重要意義。其結果與趙婷婷[17]的結果相符。

以往研究證實[17]，針對中盆腔缺陷所致的子宮、陰道穹隆脫垂者，實施單純子宮切除，術后盆底功能障礙甚至有加重趨勢。而應用子宮骶骨固定術則其技術雖簡單，但術后復發率高，且需要術中解剖神經、血管等，容易出現副損傷。經陰道后路懸吊術則手術耗時長，費用高，且臨床效果欠理想。本研究觀察組使用的腹腔鏡下骶韌帶高位懸吊術，利用子宮骶韌帶解剖位置及對子宮堅固固定的懸吊作用，利用其為重建支撐點，更好地減少術后腸膨出發生，結合陰道后壁連續縫合，進一步提高筋膜張力，尤其針對陰道后壁解剖結構不完整者具有更理想的臨床價值，其有效地杜絕了術后陰道后穹隆的膨出，恢復盆腔解剖結構，確保臨床治療效果[18]。

綜上所述，對于中盆腔缺陷者實施腹腔鏡下骶韌帶高位懸吊術，可提高盆底肌張力，改善盆底功能障礙臨床癥狀，提高泌尿系統功能。