改良外踝上穿支皮瓣在跟骨術后軟組織缺損中的應用

詹義兵 李 華 靳朝國 熊懷風

湖北省荊州市第三人民醫院骨科，湖北荊州 434000

跟骨骨折是一種臨床中常見的足部損傷，發生率較高。導致跟骨骨折的原因較多，如運動損傷、高處墜落等，對患者的生活和工作產生較大影響，降低生活質量，所以及時治療十分重要。臨床一般會以手術的方式治療跟骨骨折，但是跟骨周圍并沒有良好的血供情況，在手術中可能會對足跟的軟組織產生一定的損害，導致局部皮膚發生感染[1]。就目前情況來看，雖然治療跟骨骨折的技術逐漸提升，但是感染和皮膚壞死等仍沒有得到控制，并不利于患者的足部功能恢復。為了修復因感染和壞死導致的骨外露、內固定物外露，常會使用外踝上穿支皮瓣修復，以促進創面的愈合。傳統皮瓣修復雖然可以得到一定效果，但對患者的肢體傷害較大，容易對皮瓣遠端血液供應皮瓣產生影響[2]。基于此，本研究選取湖北省荊州市第三人民醫院骨科收治的86 例跟骨術后軟組織缺損患者作為研究對象，探討改良外踝上穿支皮瓣在跟骨術后軟組織缺損中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年1月湖北省荊州市第三人民醫院骨科收治的86 例跟骨術后軟組織缺損患者作為研究對象，根據隨機數字表法將其分為參照組與研究組，每組各43 例。參照組中，男23 例，女20 例；年齡20～76 歲，平均（45.12±5.48）歲；跟骨損傷原因：摔傷10 例，道路交通傷20 例，運動傷13 例；骨折切開復位固定術20 例，內固定術23 例；輕度軟組織缺損24 例，中度軟組織缺損16 例，重度軟組織缺損3 例。研究組中，男22 例，女21 例；年齡21～77歲，平均（46.38±5.74）歲；跟骨損傷原因：摔傷13 例，道路交通傷20 例，運動傷10 例；骨折切開復位固定術26例，內固定術17 例；輕度軟組織缺損20 例，中度軟組織缺損20 例，重度軟組織缺損3 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。納入標準：①患者符合跟骨骨折術后皮瓣修復指征；②患者骨折前足發育良好；③所有患者臨床資料完整。排除標準：①患有精神類疾病者；②中途轉院或退出者；③患有惡性腫瘤疾病者。

1.2 方法

兩組患者在進行修補術之前進行3～7 d 的清創，確保壞死的組織已經清除。感染得到控制之后開始進行皮瓣修補術[3]。

參照組患者給予傳統皮瓣修復術，方法為：手術開始前為患者行連續硬膜外麻醉，并將硬化創緣切除3～5 mm。在保留鋼板的基礎上，將患者的不健康骨質刮除。手術時反復將患者的創面沖洗，做好準備工作后，在外踝尖后上方6 cm 的位置做皮瓣旋轉點，軸線為外踝和腘窩中點，進行皮瓣設計時應該在患者的小腿后方。皮瓣切開時，從近到遠進行操作，將皮瓣游離，直到踝上6 cm 的位置，并轉移皮瓣，將皮損部位覆蓋。縫合后放置引流管引流[4]。

研究組患者給予改良外踝上穿支皮瓣修復術，方法為：手術前準備與參照組步驟一致，沖洗患者創面后使用多普勒超聲確定穿支的部位，并將該位置當做旋轉點，腓骨肌腱后緣為軸線，在其近端做皮瓣設計。手術中將患者的皮膚和皮下組織切開，并使用多普勒超聲明確外踝后穿支，將皮瓣游離，使用血管鉗夾閉近端的皮支，觀察患者皮瓣血運的情況，正常的情況下可以將近端的皮支切斷并結扎。轉移皮瓣后將已經出現損傷的位置覆蓋，然后縫合，放置引流管引流[5]。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的并發癥發生情況、術后12 個月足跟外形評分和術后指標。①并發癥包括肌腱炎、不良愈合狀況和切口感染。②足跟外形評分包括皮瓣顏色、溫度、局部瘢痕和創面愈合四項。每一項的分數為0～4 分，0 分為外觀恢復等級高；1 分為恢復良好；2分為有好轉；3 分為部分改善；4 分為比較差。分數越高說明患者外形狀態越差[6]。③術后指標包括腫脹緩解時間、疼痛緩解時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者并發癥發生情況的比較

兩組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者并發癥總發生率的比較（例）

2.2 兩組患者術后12 個月足跟外形評分的比較

研究組患者術后12 個月足跟外形評分的皮瓣顏色、皮瓣溫度評分與參照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；研究組患者術后12 個月足跟外形評分的局部瘢痕與創面愈合分數低于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后12 個月足跟外形評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者術后12 個月足跟外形評分的比較（分，±s）

組別例數皮瓣顏色皮瓣溫度局部瘢痕創面愈合參照組研究組t 值P 值43 43 1.47±0.16 1.43±0.15 1.196 0.235 1.19±0.26 1.17±0.31 0.324 0.747 1.06±0.21 1.59±0.23 11.159 0.000 1.45±0.31 2.06±0.43 7.546 0.000

2.3 兩組患者術后指標的比較

研究組患者的腫脹緩解時間和疼痛緩解時間均短于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后指標的比較（d，±s）

表3 兩組患者術后指標的比較（d，±s）

組別例數腫脹緩解時間疼痛緩解時間參照組研究組t 值P 值43 43 10.15±1.28 8.24±1.27 6.946 0.000 12.38±1.13 9.75±1.36 9.754 0.000

3 討論

現階段，跟骨骨折已經成為臨床中一種常見疾病，大多數患者是由運動和高空墜落等導致跟骨骨折，對生活和工作產生較大影響，降低生活質量，需要及時有效治療[6]。在治療時一般會應用手術的方式，跟骨的恢復速度較快，確保患者相關功能的恢復。雖然手術的治療效果十分理想，但是跟骨骨折手術有一種常見的并發癥對其效果產生一定影響，即切口沒有良好愈合[7]。對出現切口愈合不良的患者，臨床中一般會使用換藥治療的方式，但是有時需要將鋼板取出，無法確定足跟骨折部位的穩定性，有可能出現穩定性降低的情況，導致患者病情進一步發展，療效下降。近幾年，相關研究發現，在對患者創面清潔時，讓其處在清潔狀態中對皮瓣進行修復，之后再將其覆蓋可以起到保護受損組織的作用，避免出現皮瓣壞死的情況[8]。就目前情況來看，皮瓣修補術已經廣泛應用在臨床當中，并在醫療技術不斷完善和發展的今天，皮瓣修復方式也變得多樣化。傳統皮瓣修復術在使用時，具有縫合過程簡單、不會損傷患者主干動脈等優勢，但是此種方式對于患者供區具有較大的傷害，在手術后可能會減弱患者遠端感覺功能，所以在跟骨術后軟組織缺損患者的修復中會影響最終的效果[9]。在相關研究人員不斷的努力下，改良外踝上穿支皮瓣修補術出現在臨床當中，這種方式是傳統修補術的發展。在使用此種方式為患者修復時，能夠改變血管皮瓣旋轉點的位置，大約在傳統手術下方3 cm 的位置，而皮瓣往下移動5 cm，可以確保患者皮瓣血運處在良好的狀態中，從而提升成活率，并且在使用時患者的足外側感覺功能也不會出現障礙[10]。本研究結果顯示，研究組患者的腫脹緩解時間和疼痛緩解時間均短于參照組，差異有統計學意義（P<0.05），主要是因為改良修補術在術中確定的皮瓣旋轉點和創面、供區的距離較短，切取的面積較小，可以幫助患者改善皮瓣血運的情況，加快血液循環的速度，幫助患者緩解腫脹和疼痛，促進術后的恢復。皮瓣修復在實際使用當中會對患者的足跟外形產生影響，導致部分患者不能接受手術之后所殘留的瘢痕，認為會降低美觀度[11]。本研究結果顯示，研究組患者術后12 個月足跟外形評分的皮瓣顏色、皮瓣溫度評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；局部瘢痕與創面愈合分數低于參照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示改良皮瓣修復手術能夠加快創面愈合的速度，并且在減少瘢痕中也有一定的作用。除此之外，相關研究表示，在使用改良修復術時因供區比較隱蔽，瘢痕較小，創面也容易愈合，對患者的康復帶來較大幫助[12]。改良修復術對患者供區的傷害小，只將表層皮瓣切取，對內固定物沒有任何影響，皮瓣軟組織的厚度和顏色等和患者的皮膚也比較接近，能夠得到令人滿意的外形[13-16]。本研究結果還顯示，兩組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示兩種修補術的并發癥均比較少。需要注意的是，不要輕視感染對患者恢復產生的影響，因為感染的程度越深，患者的預后越差，所以在手術之前需要對患者的感染情況進行評估，使用有效的方式降低和預防感染，確保患者可以快速恢復[17]。在跟骨術后軟組織缺損患者修復時使用改良外踝上穿支皮瓣，可以改善患者的疼痛和腫脹感，提高療效，對患者的傷害較小，利于患者術后恢復和保證美觀度較高的外觀[18]。

綜上所述，在跟骨術后軟組織缺損患者修復時使用改良外踝上穿支皮瓣可以得到理想的修復效果，減少并發癥的發生，緩解患者的疼痛和腫脹，提升生活質量，值得推廣和應用。