靜脈-動脈二氧化碳分壓差對創傷失血性休克預后的判斷價值

林 潔 曾繁林 劉 欣 朱宏泉 朱秋平

1.贛南醫學院第一附屬醫院重癥醫學科，江西贛州 341000；2.贛南醫學院第一附屬醫院普外科，江西贛州 341000

創傷失血性休克（traumatic hemorrhagic shock，THS）發病急，病情變化迅速，是臨床上常見的危急重癥，發生后患者血容量迅速減少，重要臟器組織灌注量急驟下降，嚴重威脅生命安全[1]。搶救THS 患者的基本原則是積極恢復血容量，可明顯改善患者預后[2]。近年來中心靜脈血氧飽和度（central venous blood oxygen saturation，ScvO2）常被用于早期指導復蘇治療的有效指標之一，能夠有效降低患者死亡率，然而最新的臨床試驗指出單一監測ScvO2并未顯著改善患者預后，因此尋找新的組織灌注指標成為了近年醫學危重病學者的研究熱點[3]。靜脈-動脈二氧化碳分壓差（central venous-to-arterial carbon dioxide difference，Pcv-aCO2）指的是動靜脈血中CO2分壓之差，可作為靜脈血流量是否充足的重要指標，準確反映出循環血容量以及組織器官灌注情況。Pcv-aCO2、ScvO2對感染性休克患者早期識別和糾正組織低灌注以及改善患者預后均具有重要的指導作用，但目前在評價THS患者預后方面卻鮮有報道。因此，本研究旨在探討Pcv-aCO2聯合ScvO2對THS 預后的判斷價值，以期尋找合適的反映THS 患者預后的指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年5月—2020年9月贛南醫學院第一附屬醫院收治的60 例THS 患者的臨床資料，根據結局分為存活組（36 例）與死亡組（24 例）。存活組中，男22 例，女14 例；年齡52～80 歲，平均（61.47±5.38）歲；入院時間15 min～2.5 h。死亡組中，男14 例，女10 例；年齡51～81 歲，平均（60.72±4.95）歲；入院時間17 min～2.5 h。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經贛南醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者家屬簽署知情同意書。

納入標準：①年齡＞18 歲；②符合THS 的診斷標準[4]。排除標準：①住院時間＜24 h 者；②臨床資料不全者；③有急性肺水腫疾病者；④既往患有心腦血管系統疾病等基礎疾病者。

1.2 方法

所有THS 患者入院后均立即進行生命體征監護，固定患者受傷部位，盡快完善血常規、肌鈣蛋白、血氣分析等必要檢查，開通靜脈通路，依據低血容量休克復蘇指南[5]進行規范化搶救，包括積極止血、擴充血容量、氧療、血管活性藥物等。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者復蘇后6 h Pcv-aCO2、ScvO2、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、堿剩余（base excess，BE）、血乳酸水平和急性生理與慢性健康評分系統（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分。

①APACHEⅡ的評價標準為由經規范化APACHEⅡ評分培訓的中高級職稱醫護收集臨床所需資料，通過APACHEⅡ評分表行疾病相關程度評估，具體評價標準為：收集所有符合條件患者入院最初24 h內血常規、生化、血氣分析等檢查指標的最差值作為評分用變量值，依據APACHEⅡ評分量表進行評分[6]。APACHEⅡ是由急性生理學評分（acute physiology score，APS）、年齡評分、慢性健康狀況評分三部分組成，最后得分為三者之和。理論最高分71分，分值越高則病情越重。②比較存活組患者復蘇前后Pcv-aCO2、ScvO2、CVP、BE、血乳酸水平。③比較Pcv-aCO2檢測、ScvO2檢測、Pcv-aCO2聯合ScvO2檢測對預后的判斷價值。靈敏度=真陽性例數/（真陽性+假陰性）例數×100%。特異度=真陰性例數/（真陰性+假陽性）例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，偏態分布的計量資料采用中位數表達，組間比較采用非參數檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；繪制受試者工作曲線（ROC）比較各指標的預后判斷價值，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者復蘇后6 h Pcv-aCO2、ScvO2、CVP、BE、血乳酸水平和APACHEⅡ評分的比較

復蘇后6 h，存活組患者的Pcv-aCO2、血乳酸水平低于死亡組，ScvO2和BE 水平高于死亡組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的CVP 水平和APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者復蘇后6 h Pcv-aCO2、ScvO2、CVP、BE、血乳酸水平和APACHEⅡ評分的比較（±s）

表1 兩組患者復蘇后6 h Pcv-aCO2、ScvO2、CVP、BE、血乳酸水平和APACHEⅡ評分的比較（±s）

1 mmHg=0.133 kPa

組別例數Pcv-aCO2（mmHg）ScvO2（%）CVP（mmHg）BE（mmol/L）血乳酸（mmol/L）APACHEⅡ評分（分）死亡組存活組t 值P 值24 36 13.18±3.02 7.23±3.65 8.752 0.000 57.52±25.83 77.71±9.25 6.893 0.000 7.82±3.20 8.25±3.67 0.481 0.172-11.96±1.88-5.57±1.82 5.254 0.000 9.05±5.17 4.36±3.25 5.782 0.000 13.21±3.28 11.29±1.03 2.778 0.103

2.2 存活組患者復蘇前后Pcv-aCO2、ScvO2、CVP、BE、血乳酸水平的比較

存存活組患者復蘇后6 h 的Pcv-aCO 和血乳酸水平低于復蘇前，ScvO2和BE 水平高于復蘇前，差異有統計學意義（P＜0.05）；存活組復蘇前后的CVP 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

表2 存活組患者復蘇前后Pcv-aCO2、ScvO2、CVP、BE、血乳酸水平的比較（±s）

表2 存活組患者復蘇前后Pcv-aCO2、ScvO2、CVP、BE、血乳酸水平的比較（±s）

1 mmHg=0.133 kPa

組別Pcv-aCO2（mmHg）ScvO2（%）CVP（mmHg）BE（mmol/L）血乳酸（mmol/L）復蘇前復蘇后6 h t 值P 值12.52±3.43 7.23±3.65 9.767 0.000 54.26±7.38 77.71±9.25 7.124 0.000 8.08±3.25 8.25±3.67 1.132 0.264-9.93±1.55-5.57±1.82 2.335 0.022 6.62±1.58 4.36±3.25 2.014 0.031

2.3 不同觀察指標對預后判斷價值的比較

將預后有差異的Pcv-aCO2和ScvO2以及兩者聯合對預后的判斷價值進行比較分析發現，Pcv-aCO2聯合ScvO2對預后的判斷價值最高（Pcv-aCO2聯合ScvO2檢測vs.Pcv-aCO2檢測：Z=2.291，P=0.02；PcvaCO2聯合ScvO2檢測vs.ScvO2檢測：Z=2.144，P=0.02），而Pcv-aCO2檢測和ScvO2檢測的預后判斷價值比較，差異無統計學意義（Z=0.520，P=0.38）。此外，Pcv-aCO2聯合ScvO2檢測的靈敏度和特異度分別為85.71%和82.69%，優于Pcv-aCO2檢測和ScvO2檢測（表3，圖1，封三）。

表3 不同觀察指標對預后判斷價值的比較

圖1 不同觀察指標對預后判斷價值的比較

3 討論

THS 是一種臨床常見疾病，會導致機體重要器官組織灌注不足，對生命健康安全造成重大威脅。休克的本質是組織灌注不足導致的缺氧，早期復蘇是治療THS 的重要環節，目前臨床上評估液體復蘇的指標有血壓、心率、CVP 等臨床指標以及BE、血乳酸等實驗室指標[7]。研究發現，超過50%的THS 患者在上述指標恢復正常范圍后，患者仍存在組織低灌注，傳統的臨床監測指標往往不能敏感反應機體組織灌注情況[8]。當前，關于Pcv-aCO2的研究主要集中在動物模型實驗和感染性休克[9]，其在THS 方面鮮有報道。本研究通過比較不同預后THS 患者CVP、Pcv-aCO2、ScvO2、BE、血乳酸水平及APACHEⅡ評分來探討Pcv-aCO2、ScvO2對其預后的評估價值。

ScvO2是反映氧供與氧消耗平衡狀況的指標，可抽取患者中心靜脈導管內的血液進行檢測[10]。已有研究表明，THS 患者心輸出量和HB 含量下降，導致ScvO2水平降低，故早期監測ScvO2是評價休克患者復蘇的一項重要指標[11]。血乳酸可直接反映組織灌注不足及無氧代謝狀態，故監測血乳酸可用于評估THS患者病情嚴重程度和判斷預后，但THS 患者若合并肝功能不全則會導致乳酸清除障礙，從而導致對患者病情的誤判，存在一定的局限性[12-13]。Pcv-aCO2是近年來研究發現的敏感組織低灌注標志物，正常情況下為2～6 mmHg，能夠在早期快速準確的反映機體組織器官灌注狀態[14]。機體在正常生理狀態下組織產生的CO2主要以HCO3的形式運輸，在休克病理狀態下則以CO2的形式或與紅細胞氨基甲酸結合形式運輸，此時Pcv-aCO2值將上升[15-16]。本研究結果顯示，存活組患者復蘇前和復蘇后6 h 的Pcv-aCO2、ScvO2、BE 和血乳酸水平比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），提示上述指標能夠指導THS 患者復蘇效果，從而指導臨床治療。本研究中，復蘇后6 h 死亡組與存活組患者的Pcv-aCO2、ScvO2比較，差異有統計學意義（P＜0.05），可見Pcv-aCO2檢測和ScvO2檢測對于判斷患者預后存在一定價值。因此，為了進一步判斷Pcv-aCO2檢測、ScvO2檢測及Pcv-aCO2聯合ScvO2檢測對預后的判斷價值，本研究繪制ROC 曲線發現，Pcv-aCO2聯合ScvO2檢測對預后的判斷價值最高（Pcv-aCO2聯合ScvO2檢測vs.PcvaCO2檢測：Z=2.291，P＜0.05；Pcv-aCO2聯合ScvO2檢測vs.ScvO2 檢測：Z=2.144，P＜0.05），其靈敏度和特異度分別為85.71%和82.69%，均優于Pcv-aCO2和ScvO2，提示在傳統ScvO2檢測基礎上聯合Pcv-aCO2檢測可作為較好的補充指標，能夠更好地輔助判斷預后。

綜上所述，早期聯合檢測Pcv-aCO2和ScvO2能夠較準確判斷THS 患者的預后，具有重要臨床指導價值。當然，今后將進一步研究Pcv-aCO2和ScvO2判斷預后的臨界數值，分析不同界值時患者的預后差別，這將有助于更精確評估患者不同預后，及時給予不同治療措施。