多模式鎮痛法在老年人工膝關節置換術后早期的應用

祖曙芳 徐曉棟 田 銳

1.安徽醫科大學合肥第三臨床學院（合肥市第三人民醫院）麻醉科，安徽合肥 230031；2.安徽醫科大學臨床醫學院，安徽合肥 230031

近年來人工膝關節置換術在臨床中廣泛應用[1]。但術后早期鎮痛一直是臨床醫師關注的重點問題[2-3]。常規靜脈自控鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）可由患者根據自身疼痛程度按壓自控鎮痛泵調節鎮痛藥物的用量[4]。但部分患者單純采用PCIA 并不能發揮良好的效果。多模式鎮痛是近年來發展起來的、結合多種鎮痛模式提高鎮痛效果的方案，在人工膝關節置換術后使用效果確切[5-6]。為此，本研究探討多模式鎮痛法在老年人工膝關節置換術后早期的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2020 年4 月安徽醫科大學合肥第三臨床學院（合肥市第三人民醫院）收治的80 例實施人工膝關節置換術的老年患者，采用隨機數字表法分為兩組。常規組（40 例）男8 例，女32 例；年齡60～86 歲，平均（74.52±5.30）歲；麻醉分級：Ⅰ級25 例，Ⅱ級15 例。研究組（40 例）男10 例，女30 例；年齡60～86 歲，平均（74.08±5.19）歲；麻醉分級：Ⅰ級22 例、Ⅱ級18 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡≥60 歲，麻醉分級[7]Ⅰ～Ⅱ級；②單側膝關節患病；③符合人工全膝關節置換術指征[8]，且擇期實施微創手術；④患者或家屬對本研究知情同意。排除標準：①意識不清或精神障礙；②伴有可能影響神經遞質及應激反應的疾病，如原發性神經病理痛、惡性腫瘤等；③伴有除膝關節外的其他創傷；④對本研究所用藥物有禁忌證；⑤長期使用鎮痛藥物。

1.3 麻醉方法

常規組予以PCIA，術后即刻開始給藥，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，規格：1 ml:50 μg，批號：20150812）100 μg+氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，規格：5 ml:50 mg，批號：201510117）100 mg+阿扎司瓊（南京制藥廠有限公司，規格：2 ml:10 mg，批號：1510041）20 mg 以生理鹽水稀釋至100 ml，負荷量10 ml，輸入速度2 ml/h，單次按壓0.5 ml，鎖定時間15 min，持續至術后48 h。研究組予以多模式鎮痛，即PCIA+超聲引導下神經阻滯+口服鎮痛藥物+物理鎮痛。①PCIA 同常規組；②超聲引導下神經阻滯：在超聲引導下定位股神經，采用22 G、12 cm 神經阻滯針平面內進針，注入生理鹽水2 ml，若擴散滿意則注入0.25%羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，規格：10 ml∶75 mg，批號：5B201101）20 ml，采用水分離技術擴大股神經周圍間隙；③物理鎮痛：對手術切口進行冰敷。持續至術后72 h。

若兩組患者視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）≥7 分時口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥，規格：0.2 g，批號：201504361）0.2 g/次，2 次用藥間隔時間＞12 h。術后6 h 開始進行腳步背伸訓練，盡早拔除引流管、被動屈膝練習，并配合主動屈膝練習，最初屈膝50°～60°，此后每天增加5°～10°。

1.4 觀察指標

①比較兩組術后塞來昔布膠囊使用劑量。②比較兩組術后12、24、48、72 h 靜息痛評分，采用VAS 進行評估，在紙面上劃一條10 cm 長的橫線，最左端表示無痛，最右端表示疼痛劇烈，評分越高表示疼痛越嚴重[9]。③比較兩組術后即刻、術后24 h、術后72 h 血清神經遞質和應激反應水平變化。神經遞質包括P 物質、β-內咖肽（β-endorphin，β-EP）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）；應激反應包括皮質醇（cortisol，Cor）、C 反應蛋白（C-reaction protein，CRP）和白細胞計數（white blood cell count，WBC）。抽取患者外周靜脈血，3500 r/min 離心10 min，離心半徑10 cm，取上清液采用酶聯免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清神經遞質和血清Cor、CRP 水平，血清β-EP、5-HT、Cor、CRP 檢測試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司（批號：151012、150923、151017、151014），WBC 采用血常規分析儀（深圳邁瑞醫療，6900 型）測定。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布計量資料用均數±標準差（）表示，不同時間點的比較采用重復測量方差分析，兩組間比較采用t 檢驗，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗；不符合正態分布的采用中位數（M），四分位數（P25，P75）表示，兩組間比較采用Manne Whitney U 檢驗。計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后塞來昔布膠囊使用劑量比較

研究組塞來昔布膠囊使用劑量為200（0，400）mg低于常規組的400（0，800）mg，差異有統計學意義（U=453.674，P ＜0.001）。

2.2 兩組術后不同時刻VAS 評分比較

整體分析發現：兩組術后不同時刻VAS 評分組間、時間及交互作用比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組組內各時間點VAS 評分比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；組間比較：研究組各時間點VAS 評分低于常規組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后不同時刻VAS 評分比較（分，）

表1 兩組術后不同時刻VAS 評分比較（分，）

注：與常規組同期比較，aP ＜0.05；與本組術后12 h 比較，bP ＜0.05；與本組術后24 h 比較，cP ＜0.05；與術后48 h 比較，dP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分

2.3 兩組術后不同時刻神經遞質水平比較

整體分析發現：兩組術后不同時刻神經遞質水平組間、時間及交互作用比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組組內各時間點P 物質、β-EP、5-HT 水平比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；組間比較：研究組術后24、72 h P 物質、β-EP、5-HT 水平低于常規組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后不同時刻神經遞質水平比較（）

表2 兩組術后不同時刻神經遞質水平比較（）

注：與常規組同期比較，aP ＜0.05；與本組術后即刻比較，bP ＜0.05；與本組術后24 h 比較，cP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分；β-EP：β-內咖肽；5-HT：5-羥色胺

2.4 兩組術后不同時刻應激反應指標比較

整體分析發現：兩組術后不同時刻應激反應指標組間、時間及交互作用比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組組內各時間點Cor、CRP、WBC 水平比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；組間比較：研究組術后24、72 h Cor、CRP、WBC水平低于常規組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后不同時刻應激反應指標比較（）

表3 兩組術后不同時刻應激反應指標比較（）

注：與常規組同期比較，aP ＜0.05；與本組術后即刻比較，bP ＜0.05；與本組術后24 h 比較，cP ＜0.05。Cor：皮質醇；CRP：C 反應蛋白；WBC：白細胞計數

3 討論

血清P 物質、β-EP、5-HT 等常見神經遞質水平與術后疼痛密切相關，在老年人工膝關節置換術后鎮痛中可用作療效評估指標[10-11]。應激反應是指機體對應激源刺激產生的個體非特異性反應，而疾病、手術均可成為應激源。有研究[12]顯示，術后應激反應與疼痛有關，可通過控制疼痛感減輕患者的應激反應。

本研究結果顯示研究組塞來昔布膠囊的使用劑量低于常規組（P ＜0.05）。提示多模式鎮痛法可減少老年人工膝關節置換術后劇烈疼痛的發生情況。研究組各時間點VAS 評分低于常規組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。提示多模式鎮痛法的效果更佳。多模式鎮痛法是多種鎮痛模式的融合，常規PCIA 雖然有一定作用，但對部分患者效果不理想，而多模式鎮痛法可以利用PCIA、超聲引導下股神經阻滯、物理鎮痛方法充分發揮鎮痛作用。超聲引導下股神經阻滯可精準定位，阻斷股神經對痛覺信號的傳導，有效減輕疼痛感；物理鎮痛可利用冰敷減輕局部腫脹和疼痛，減緩代謝，穩定情緒[13-14]。既往研究證實，PCIA、超聲引導下股神經阻滯、物理鎮痛在人工膝關節置換術后的鎮痛效果確切[15-17]；多模式鎮痛在此類患者中效果理想、價值高[18]，與本研究結果一致。

P 物質廣泛存在于神經系統，可參與疼痛的發生和發展[19]；β-EP 屬于一種內源性阿片肽，在手術、疼痛等應激刺激下其水平可顯著升高[20]；5-HT 屬于一種具有鎮痛效應的神經遞質，其轉運體與疼痛高度相關[21]。本研究結果顯示，兩組術后24、72 h P 物質、β-EP、5-HT 水平高于術后即刻，術后72 h P 物質、β-EP、5-HT 水平低于術后24 h，差異有統計學意義（P ＜0.05）。提示術后72 h 內老年人工膝關節置換術后血清神經遞質水平升高，可能由于術后疼痛所致；研究組術后24、72 h P 物質、β-EP、5-HT 水平低于常規組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。提示多模式鎮痛法可有效控制患者的血清神經遞質水平，與VAS 評分的結果相印證。

Cor 主要由腎上腺分泌，被認為是壓力性激素，可抑制免疫，促進新陳代謝，在機體受到急性創傷或其他應激刺激時該指標水平可在短時間內大幅升高[22-23]；CRP 屬于一種急性時相反應蛋白，在感染等情況下血清CRP 的水平升高[24]；白細胞是一類重要的血細胞，可吞噬異物、產生抗體，還可抵御病原體入侵，術后該指標水平升高，且與手術創傷有關[25]。本研究結果顯示，研究組術后24、72 h Cor、CRP、WBC 水平與常規組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。應激反應指標變化結果與神經遞質水平結果一致，提示老年人工膝關節置換術后可出現嚴重的應激反應，且予以多模式鎮痛法可控制應激反應。

綜上所述，對老年人工膝關節置換術后患者予以多模式鎮痛法可減少劇烈疼痛，減輕靜息痛，還可控制血清神經遞質水平，抑制應激反應，相較于常規PCIA 效果更佳。