瑞典薩爾格倫斯卡大學(xué)醫(yī)院急診護(hù)理實(shí)習(xí)見(jiàn)聞及啟示

徐婷 丁亞萍 季明輝 丁玲玉 許勤

(南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 211166)

薩爾格倫斯卡大學(xué)醫(yī)院(Sahlgrenska University Hospital)位于瑞典第二大城市哥德堡，是哥德堡大學(xué)的合作醫(yī)院，也是北歐最大的教學(xué)醫(yī)院之一，擁有先進(jìn)的專業(yè)技術(shù)，開(kāi)展世界領(lǐng)先的研究和高度專業(yè)化的護(hù)理。醫(yī)院有120個(gè)部門，2 000 張床位及16 000名員工，為瑞典西部地區(qū)的170萬(wàn)居民提供治療和服務(wù)。其中急診作為該醫(yī)院的重點(diǎn)科室，具有環(huán)境優(yōu)美、制度文件齊全、設(shè)備先進(jìn)、人文氛圍濃厚等特點(diǎn)，年急診人次超過(guò)10萬(wàn)。2020年1月，筆者有幸赴瑞典的哥德堡大學(xué)及薩爾格倫斯卡大學(xué)醫(yī)院進(jìn)行為期5個(gè)月的學(xué)習(xí)，期間在醫(yī)院實(shí)習(xí)5周，零距離接觸瑞典急診工作工作，對(duì)其規(guī)范化工作流程及護(hù)士職能印象深刻，現(xiàn)將急診護(hù)理見(jiàn)聞及學(xué)習(xí)體會(huì)總結(jié)如下。

1 急診一般工作流程

在瑞典，注冊(cè)護(hù)士為患者的第一接觸者，并依據(jù)其生命體征及一般情況進(jìn)行快速準(zhǔn)確的“分診”，然后按照分診級(jí)別進(jìn)行處理。薩爾格倫斯卡大學(xué)醫(yī)院急診流程，見(jiàn)圖1。

圖1 醫(yī)院急診流程圖

注冊(cè)護(hù)士使用瑞典快速緊急分流與治療系統(tǒng)(rapid emergency triage and treatment system，RETTS)對(duì)患者進(jìn)行分診，見(jiàn)表1。RETTS是基于患者生命體征、緊急癥狀對(duì)患者進(jìn)行分診并確定其就診優(yōu)先級(jí)的系統(tǒng)。由薩爾格倫斯卡大學(xué)醫(yī)院在2005年開(kāi)發(fā)，現(xiàn)已被瑞典95%的急診使用[1]。RETTS有2項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容：(1)基于A (airway) 、B (breathing) 、C (circulation) 、D (disability) 、E (environment or exposure)順序測(cè)量和評(píng)估患者重要生命參數(shù)(vital parameter algorithm，VP)。(2)基于患者病史和當(dāng)前主訴結(jié)構(gòu)化評(píng)估患者緊急癥狀和體征(emergency symptoms and signs，ESS)。 VP和ESS的結(jié)合為護(hù)理人員是否需要采集心電圖、血糖、血液、尿液等其他樣本信息提供建議，并對(duì)患者當(dāng)前所需護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)。同時(shí)，使用RETTS可以幫助注冊(cè)護(hù)士對(duì)患者病情進(jìn)行分級(jí)，通過(guò)使用紅色、橙色、黃色、綠色和藍(lán)色5種不同的顏色表示患者不同需求級(jí)別，為注冊(cè)護(hù)士確定患者就診速度提供依據(jù)[2]。(1)紅色和橙色表示緊急需求，優(yōu)先級(jí)最高，意味著患者需要“直接緊急護(hù)理”。其中紅色被列為直接生命威脅，橙色被列為潛在生命威脅。(2)黃色和綠色表示患者目前需求為亞緊急狀態(tài)，可以等待護(hù)理。其中黃色表示患者病情不危及生命，但注冊(cè)護(hù)士需在合理的時(shí)間內(nèi)對(duì)其進(jìn)行救護(hù)；綠色被列為非生命威脅，表示護(hù)士只需在合理的時(shí)間內(nèi)對(duì)其進(jìn)行處理。(3)藍(lán)色表示患者目前無(wú)任何急診需求。藍(lán)色級(jí)別的護(hù)理需求有時(shí)可以作為醫(yī)療保健問(wèn)題解決或直接轉(zhuǎn)至其他護(hù)理級(jí)別[3]。對(duì)于分診級(jí)別為藍(lán)色的患者，注冊(cè)護(hù)士會(huì)對(duì)癥解決患者主訴后讓患者出院。對(duì)于其他級(jí)別的患者，注冊(cè)護(hù)士會(huì)依據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)指南及臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行處理，對(duì)存疑的問(wèn)題通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式(Situation,Assessment,Background,Recommendation，SBAR)向醫(yī)生描述患者的一般資料與現(xiàn)存簡(jiǎn)要問(wèn)題等現(xiàn)狀(situation，S)；患者的疾病狀態(tài)、就診原因及相關(guān)病史等背景信息(background，B)；反映患者最新情況的重要體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等評(píng)估結(jié)果(assessment，A)；以及根據(jù)現(xiàn)有情況推薦對(duì)患者進(jìn)行的處理建議(recommendation，R)，進(jìn)而開(kāi)展更高效的團(tuán)隊(duì)合作。ESS為緊急癥狀和體征，注冊(cè)護(hù)士在收集患者病史和臨床體征過(guò)程中，對(duì)患者各種癥狀和臨床體征(如發(fā)冷、皮疹、受傷)進(jìn)行評(píng)估與分級(jí)。RETTS應(yīng)綜合考慮ESS中建議的優(yōu)先級(jí)，并與基于VP算法給出的優(yōu)先級(jí)相結(jié)合。

表1 薩爾格倫斯卡大學(xué)醫(yī)院急診分診表

2 瑞典急診護(hù)士職能及要求

2.1正確分診和護(hù)理患者，以實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)并優(yōu)化護(hù)理結(jié)果 瑞典醫(yī)院使用責(zé)任制護(hù)理，注冊(cè)護(hù)士需要對(duì)所分配患者直接負(fù)責(zé)。這要求注冊(cè)護(hù)士分析自身專業(yè)能力的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，發(fā)展和加深專業(yè)能力，正確應(yīng)用護(hù)理程序?qū)颊邌?wèn)題進(jìn)行評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。同時(shí)，急診注冊(cè)護(hù)士作為患者的第一接觸人，決定其是否需要會(huì)見(jiàn)醫(yī)生，直接影響到急診醫(yī)療服務(wù)的秩序及質(zhì)量[3]。在筆者所實(shí)習(xí)的薩爾格倫斯卡大學(xué)醫(yī)院急診科，超過(guò)半數(shù)的急診患者由注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行處理后直接出院或者轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。注冊(cè)護(hù)士在其職業(yè)范圍內(nèi)有更高的自主性和決定權(quán)，有助于增加分診有效率、降低患者等待時(shí)間、醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)，對(duì)我國(guó)急診護(hù)理模式的改善具有一定借鑒意義。

2.2整體關(guān)懷和服務(wù)患者，以維護(hù)患者尊嚴(yán)、滿足患者需求 瑞典的醫(yī)療服務(wù)主張平等，具有較高的道德準(zhǔn)則，將人的尊嚴(yán)作為保健系統(tǒng)的基石[4]。醫(yī)護(hù)人員將患者作為“服務(wù)對(duì)象”，提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)與整體護(hù)理，將患者所表達(dá)的需求與醫(yī)療保健所確定的需求放在同等地位，特別強(qiáng)調(diào)對(duì)患者情感和精神上的撫慰[5]。病區(qū)設(shè)有專門的患者餐飲間，為患者免費(fèi)提供餐食和“Fika”(瑞典特有的下午茶文化)并將其錄入患者護(hù)理單中。此外，醫(yī)院還提供其他個(gè)性化服務(wù)，如：為聽(tīng)力受損或交流障礙的患者免費(fèi)提供口譯員，為需要情感支持的患者及家庭提供24 h的牧師咨詢服務(wù)。這些措施切實(shí)考慮到患者的個(gè)人意愿，關(guān)注特殊人群的個(gè)性化需求，對(duì)我國(guó)整體護(hù)理的發(fā)展具有補(bǔ)充意義。

2.3持續(xù)教育和發(fā)展自我，以促進(jìn)循證護(hù)理的探索、整合和傳播 在瑞典社會(huì)，教育受到高度重視，所有衛(wèi)生專業(yè)人員都可以接受免費(fèi)、正規(guī)的教育。護(hù)理人員有一定的休假時(shí)間和經(jīng)濟(jì)支持確保其可以接受進(jìn)一步教育，進(jìn)行持續(xù)的專業(yè)發(fā)展。同時(shí)，瑞典《患者安全法》[6]規(guī)定，醫(yī)療人員必須提供循證進(jìn)行健康服務(wù)，護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者在確保護(hù)理人員向患者提供循證護(hù)理方面起重要作用，應(yīng)定期更新病區(qū)內(nèi)各項(xiàng)護(hù)理操作流程，并將之上傳至醫(yī)院信息系統(tǒng)，使護(hù)理人員在護(hù)理決策過(guò)程中獲得適當(dāng)?shù)男畔⒅С郑_保各項(xiàng)護(hù)理工作科學(xué)審慎。由于我國(guó)的循證護(hù)理尚在起步階段，從事臨床護(hù)理的一線工作人員其循證護(hù)理與實(shí)踐能力相對(duì)薄弱，因此亟需加強(qiáng)我國(guó)在職護(hù)理人員繼續(xù)教育、促進(jìn)循證護(hù)理實(shí)踐發(fā)展、培養(yǎng)臨床循證護(hù)理專家。

2.4領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)，以促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員地位平等、團(tuán)隊(duì)氛圍和諧融洽 瑞典的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)是非等級(jí)制的，因此醫(yī)生和護(hù)士相互尊重，護(hù)士在瑞典享有很高的聲譽(yù)，并且對(duì)瑞典的醫(yī)療保健系統(tǒng)產(chǎn)生了巨大影響。瑞典衛(wèi)生與醫(yī)療檢查局[3]認(rèn)為，醫(yī)生對(duì)患者的護(hù)理和治療不負(fù)有直接責(zé)任，護(hù)理人員應(yīng)保證團(tuán)隊(duì)每個(gè)人都盡最大的努力為患者的健康做出貢獻(xiàn)并承擔(dān)責(zé)任[7]。與我國(guó)不同，瑞典急診注冊(cè)護(hù)士作為患者的直接接觸和治療者，在團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮主導(dǎo)作用，這也與其責(zé)任制護(hù)理制度有關(guān)，對(duì)其注冊(cè)護(hù)士提出了更高的要求。

3 借鑒與啟示

3.1規(guī)范化、科學(xué)化的工作流程 科室制度文件齊全、護(hù)理措施在電腦及醫(yī)療文件中的定期更新確保了各項(xiàng)護(hù)理操作審慎、明確、明智，有效地減少了護(hù)理差錯(cuò)。RETTS 較常規(guī)分診法可提高識(shí)別危重癥患者的準(zhǔn)確率和靈敏度、確保分診效率和醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、減輕注冊(cè)護(hù)士評(píng)估負(fù)擔(dān)[8]； 國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分(National early warning score,NEWS)評(píng)估工具能夠初步判斷疾病嚴(yán)重程度，早期識(shí)別危重癥患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，并具有良好的預(yù)后價(jià)值[9]； SBAR溝通模式能規(guī)避交接溝通過(guò)程中重要信息的遺漏，提高接班者對(duì)患者病情信息掌握的準(zhǔn)確性、減少醫(yī)療差錯(cuò)[10]。我國(guó)護(hù)理管理者可以借鑒其規(guī)范化、科學(xué)化的護(hù)理制度及流程，同時(shí)結(jié)合我國(guó)國(guó)情進(jìn)行改良與優(yōu)化，從而減輕護(hù)士工作負(fù)擔(dān)、減少護(hù)理差錯(cuò)、提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度。

3.2人性化、整體化的醫(yī)療服務(wù) 瑞典是北歐國(guó)家之一，在社會(huì)正義和平等醫(yī)療方面有著悠久的歷史，人本主義的意識(shí)形態(tài)強(qiáng)調(diào)整體護(hù)理和人際關(guān)系勝于實(shí)際技能[11]。優(yōu)美的醫(yī)院環(huán)境、將患者作為“服務(wù)對(duì)象”的護(hù)理理念、齊全的人性化服務(wù)、從患者的角度去改善服務(wù)流程及設(shè)施設(shè)備，真正體現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念，一定程度上增加了患者舒適度與滿意度、優(yōu)化患者就診體驗(yàn)、改善醫(yī)患關(guān)系。

3.2.1保護(hù)患者隱私 院內(nèi)禁止隨意拍照錄像、檢測(cè)報(bào)告及病例介紹隱藏患者身份信息、病房配備密件箱對(duì)包含患者信息的文件材料進(jìn)行銷毀，通過(guò)這些措施保障了患者的隱私。相比之下，我國(guó)需要進(jìn)一步加強(qiáng)患者隱私保護(hù)措施。

3.2.2維護(hù)患者尊嚴(yán) 瑞典醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)和瑞典心臟復(fù)蘇委員會(huì)支持“非CPR”的準(zhǔn)則。在筆者實(shí)習(xí)所在的薩爾格倫斯卡大學(xué)醫(yī)院，醫(yī)生與病情危重的患者及其家屬協(xié)商后，會(huì)出具證明并在各項(xiàng)醫(yī)療文件中注明“EJ HLR”(瑞典語(yǔ)：拒絕心肺復(fù)蘇)并標(biāo)紅，以減輕患者痛苦，尊重患者意愿，維護(hù)患者尊嚴(yán)[12]。這與我國(guó)為提高患者自主權(quán)、促進(jìn)姑息及緩和醫(yī)療從而提高患者臨終生命質(zhì)量的預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃(Advance care planning，ACP)類似[13]，在中國(guó)人口老齡化背景下，臨終階段的自主權(quán)和生命質(zhì)量成為醫(yī)務(wù)人員最關(guān)心的內(nèi)容，近幾年我國(guó)緩和醫(yī)療的發(fā)展處于起步與推行階段，還需逐步提高對(duì)患者生命質(zhì)量與尊嚴(yán)的關(guān)注及人本主義意識(shí)形態(tài)的發(fā)展。

3.3電子化、共享化的醫(yī)療保健信息 電子病歷在瑞典急診醫(yī)院的普及率達(dá)到100%，基于這種高普及率和廣泛使用的分類系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)工作者可使用患者個(gè)人識(shí)別以便查詢患者信息。易于獲取到有關(guān)患者檢查、診斷和治療的信息，促進(jìn)了醫(yī)療保健和社會(huì)護(hù)理專業(yè)人員以及決策者之間的信息共享，在確保高質(zhì)量且安全的護(hù)理同時(shí)，促進(jìn)不同護(hù)理級(jí)別和專業(yè)團(tuán)體之間的團(tuán)隊(duì)合作、科學(xué)信息匯編及循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。自2009年國(guó)務(wù)院提出“加快醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)”起，我國(guó)健康檔案建設(shè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)相繼出臺(tái)，電子化醫(yī)療服務(wù)不斷發(fā)展。但由于建檔標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一、人口基數(shù)大、區(qū)域發(fā)展不平衡、財(cái)政投入不足等因素的存在，我國(guó)醫(yī)療保健信息系統(tǒng)的發(fā)展遭遇瓶頸。相較而言，總?cè)丝跀?shù)約1000萬(wàn)的瑞典作為高度發(fā)達(dá)的資本主義國(guó)家，其較早實(shí)現(xiàn)的醫(yī)療保健信息共享不僅讓我們看到了“加快醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)”的必要性，還幫助我們樹(shù)立了早日實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保健信息共享的信心。

3.4高效化、平等化的團(tuán)隊(duì)合作

3.4.1高仿真情景模擬訓(xùn)練 瑞典醫(yī)院非常重視團(tuán)隊(duì)合作，護(hù)生與護(hù)士會(huì)定期以團(tuán)隊(duì)形式進(jìn)行高仿真情景模擬教學(xué)，提前確定組長(zhǎng)并進(jìn)行合理分工，保證高效的團(tuán)隊(duì)工作。在薩爾格倫斯卡大學(xué)醫(yī)院急診科，每周都會(huì)進(jìn)行情景模擬訓(xùn)練以提高團(tuán)隊(duì)成員的搶救意識(shí)、應(yīng)變能力、溝通技巧與合作能力。自2002年我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的正式出臺(tái)起，國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院也相繼開(kāi)展醫(yī)學(xué)模擬中心的建設(shè)，但基于情景模擬的團(tuán)隊(duì)合作模式尚未成熟，可以通過(guò)高仿真情景模擬訓(xùn)練開(kāi)展團(tuán)隊(duì)合作以培養(yǎng)和提升醫(yī)護(hù)人員實(shí)踐能力與團(tuán)隊(duì)合作效能，增強(qiáng)患者安全。

3.4.2院內(nèi)多角色合作模式 團(tuán)隊(duì)合作者在醫(yī)療保健領(lǐng)域跨專業(yè)溝通是公認(rèn)的，對(duì)患者安全有益的方法[14]。瑞典注冊(cè)護(hù)士、助理護(hù)士、醫(yī)生、藥劑師、患者等不同角色的合作也值得學(xué)習(xí)。各個(gè)行業(yè)地位平等，注冊(cè)護(hù)士在其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)具有更大的自主權(quán)，一定程度上減輕了急診醫(yī)生工作量、提高了急診工作效率，同時(shí)助理護(hù)士幫助注冊(cè)護(hù)士完善患者NEWS評(píng)分、生活護(hù)理、衛(wèi)生服務(wù)以及導(dǎo)尿、抽血等部分護(hù)理操作，注冊(cè)護(hù)士可以更高效、細(xì)致地為患者給藥、輸液、病歷記錄。隨著以患者為中心的護(hù)理理念的發(fā)展，患者被視為護(hù)理團(tuán)隊(duì)的真正組成部分，參與團(tuán)隊(duì)合作及有關(guān)自己的護(hù)理問(wèn)題的決策，有助于調(diào)動(dòng)發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性、提高患者對(duì)治療效果的滿意度、改善患者對(duì)治療計(jì)劃的依從性。

4 小結(jié)

我國(guó)與瑞典之間國(guó)情及文化具有一定差異，瑞典以患者為中心的人本主義意識(shí)形態(tài)和人文關(guān)懷的發(fā)展較我國(guó)起步更早、發(fā)展更快；對(duì)于患者的整體護(hù)理、患者隱私的保護(hù)及患者尊嚴(yán)的維護(hù)等方面值得我們學(xué)習(xí)；同時(shí)，瑞典注冊(cè)護(hù)士和患者相較于我國(guó)具有更多自主權(quán)與決策權(quán)，有利于多角色團(tuán)隊(duì)合作模式及良好醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建。此外，瑞典薩爾格倫斯卡大學(xué)醫(yī)院規(guī)范化、證據(jù)化的工作流程及高度共享的電子化醫(yī)療保健信息也更為完善，有利于醫(yī)護(hù)人員提高工作效率、較少醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生，對(duì)我國(guó)急診工作流程具有一定借鑒意義。由于筆者只在國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院擁有實(shí)習(xí)經(jīng)歷，對(duì)于中瑞急診護(hù)理的認(rèn)識(shí)并不全面。謹(jǐn)以此文作為交流學(xué)習(xí)的媒介。