腰椎內固定術患者拔除尿管后發生尿潴留重置尿管相關影響因素分析

祁金梅 李倫蘭 張靜 周艷 李方瓊 廖晨霞

(安徽醫科大學第一附屬醫院骨科脊柱外科，安徽 合肥 230022)

腰椎內固定手術患者在術前或實施麻醉后需常規留置尿管。留置尿管是脊柱外科術后護理的重要內容之一，可以緩解術后排尿困難和尿潴留，有利于膀胱功能恢復。但是術后留置尿管時間過長，患者并發尿路感染的概率明顯增加，同時影響術后早期鍛煉和功能恢復[1]。此外，術后因患者需要臥床，排尿體位發生改變，加之脊髓水腫、拔除尿管時機和方法不當等因素的影響，臨床上術后拔除尿管后發生排尿困難和尿潴留的概率較高，給患者術后康復帶來困難。尿潴留是腰椎內固定術后常見并發癥之一，由于該手術易引起患者的馬尾神經受到牽拉，對腰骶神經造成刺激，使局部出現充血水腫，并抑制排尿中樞[2]；同時患者受基礎疾病、用藥、麻醉、臥床、體位改變、緊張焦慮、疼痛等因素影響，生理、心理狀態均有一定程度的改變，易導致術后尿潴留的發生。研究[3]表明，脊柱外科術后患者尿潴留發生率為5%～70%。患者發生尿潴留后，由于尿液難以自行排出，常需要進行重置尿管，由此引起的尿路感染與重置導尿管的相關性高達95%[4]，加重了患者生理、心理的痛苦。此外，重置尿管是一項侵入性操作，可能導致尿路感染、尿管堵塞、漏尿、出血及尿道損傷等新的并發癥，增加患者的痛苦和醫療費用的支出，延長住院時間，對患者術后康復鍛煉及心理產生影響[5]。研究[6]表明，科學的護理可以使患者術后拔除導尿管時間提前，減少患者術后泌尿系統并發癥，縮短住院時間，減輕痛苦，促進疾病康復；同時，也明顯提高患者對護理工作的滿意度。筆者根據20余年從事臨床護理的經驗，通過549例患者手術后排尿情況及相關因素的觀察記錄，對初次拔除尿管后發生尿潴留而需進行重置尿管的主要影響因素進行多角度統計分析，以期為臨床上預防拔管后尿潴留發生，降低再置管率提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月-2020年9月在我院脊柱外科行腰椎內固定術手術治療的549例患者作為研究對象，其中男性258例，女性291例。拔除尿管后成功排尿患者519例，平均年齡(53.39±16.25)歲；重置尿管患者30例，平均年齡(52.24±16.34)歲。納入標準：(1)行腰椎內固定術手術治療的患者。(2)均采用全身麻醉。(3)術中進行留置尿管。(4)排除標準：(1)嚴重精神系統疾病。(2)嚴重心肺功能障礙。(3)合并泌尿系統疾病。(4)脊髓損傷及其他原因導致排尿功能障礙。

1.2調查方法 采用住院期間針對性指標觀察和回顧性分析相結合的調查方法。回顧性分析安徽醫科大學第一附屬醫院HIS數據庫中2019年6月-2020年9月在我院脊柱外科行腰椎內固定術的患者的電子病歷，調取相關數據。

1.3調查指標 記錄每位患者年齡、性別、第一診斷、合并基礎疾病情況、手術時間、圍手術期輸血、平均住院時間、術前排便訓練情況、拔管時機的選擇、術后使用鎮痛藥物及有無焦慮等因素。(1)留置尿管檢測：留置尿管檢測記錄表由責任護士在入院、術前、術后根據患者情況評估并及時記錄。使用自行設計的留置尿管檢測記錄表。(2)焦慮自評：采用焦慮自評量表等對患者進行動態評估。由患者根據自身情況,采用Zung[7]編制的焦慮自評量表進行填寫,該量表共20個條目，其中包含5個反向評分條目。量表采用Likert 4級評分法，50分為有無焦慮情緒的分界值，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上則為重度焦慮。該量表的內部一致性為0.852，Cronbach′s α值為0.931。(3)自行成功排尿：患者初次拔除尿管后在有尿意時能夠自行成功排尿。(4)重置尿管：在拔管后患者膀胱充盈，叩診為實音，下腹脹痛，小便不能自解，經過誘導排尿無效，需要重新留置尿管。

2 結果

2.12組患者一般資料及尿潴留單因素分析 按549例腰椎手術患者按術后是否重置尿管，分為拔管后自行成功排尿組和重置尿管組。發生尿潴留重置尿管共30例，發生率為5.46%。見表1。

表1 2組患者一般資料及尿潴留單因素分析 例(%)

2.2Logistic 回歸分析 以性別(女性)、平均住院時間、精神狀況(焦慮評分)、初次拔管時間、拔除尿管時機以及是否進行術前排便訓練作為自變量，賦值見表2[7]。并將表2中賦值指標納入多因素Logistic 回歸分析模型中進行分析。結果顯示，女性患者、平均住院時間、精神狀況、床上排便訓練依從性和拔管時機的選擇均為腰椎術后尿潴留的重要影響因素。見表3。

表3 腰椎手術患者尿潴留多因素Logistic回歸分析

2.3尿潴留影響因素的關聯分析 由于發生尿潴留患者影響因素較為復雜，采用SPSS Clementine 12.0軟件對30例發生尿潴留患者的疾病的所有因素進行關聯分析，見圖1。其中(a)為本次所觀察的30例患者所有因素與發生尿潴留之間的關聯；(b)為單因素有差異的因素之間的相關性關聯圖，(c)為Logistic 回歸分析有顯著性差異因素之間的關聯圖；圖的連線越粗，表示相關性越大。結果顯示，與尿潴留關聯度較高的影響因素較多，多因素之間存在不同程度的關聯，其中關聯度較高的有尿管拔除時間、手術時間、性別、術前排便訓練等。

圖1 術后尿潴留因素之間的關聯網絡圖(a.所有因素;b.單因素差異因素;c.Logistic 回歸分析差異因素)

3 討論

3.1腰椎術后發生尿潴留重新置管的相關危險因素和護理干預 本研究結果顯示：腰椎術后發生尿潴留重新置管的患者中，女性性別、精神緊張焦慮是重要影響因素。女性患者由于泌尿系統生理解剖特點，留置尿管期間患者由于隱私部位暴露會產生羞怯、不安，焦慮等心理反應。導尿術作為一種侵入性操作，會給患者帶來生理和心理上的痛苦；同時，該操作作為一種應激源，會引起患者的應激反應，誘發新的生理、心理變化。插管一定時間后，機體與尿管會產生一定的粘附，拔管時會對尿道黏膜產生機械性刺激和輕度損傷，引起排尿時產生疼痛感，從而反射性影響自然排尿；另有部分患者主觀抑制便意，使得拔管后繼發排便困難和尿潴留，只能選擇重置尿管。

研究結果表明，護理人員的提前預防工作和對相關因素的及時干預，對于降低腰椎術后排尿困難和尿潴留的發生至關重要。患者入院時，護理人員即可進行留置尿管方面的提前健康宣教，使用焦慮自評量表對患者進行心理評估，解答其疑惑，并進行針對性的心理護理干預，以消除或減輕緊張焦慮情緒，保持患者情緒穩定[8]。手術前，應該向患者詳細介紹術后尿潴留的發生原因、相關影響因素和處理措施，并指導患者進行排尿訓練，讓患者做好充分的心理和身體準備；在留置尿管期間，加強宣教和心理干預，使患者了解留置尿管的目的及注意事項、早期拔管對術后康復的積極影響及術后正確使用便器減少不適的方法，增強患者訓練自主排尿的信心；拔管后，為患者創造私密、放松的排尿環境，減少軀體暴露，協助患者正確使用便器。如果發生排尿困難，護理人員需要及時安慰鼓勵患者，減少和消除因不良情緒引起的反射性尿道括約肌痙攣，幫助患者盡早順利自然排尿。

3.2術前排便訓練對減少尿潴留發生的重要性 術后發生尿潴留再置尿管與術前排便訓練關聯性較高，提高患者術前臥床排便訓練依從性可以預防及減少尿潴留發生，促進患者術后順利排尿[9]。由于腰椎手術后大多數患者因醫囑要求臥床，導致排便習慣發生改變，在拔除尿管后，需平臥位使用便盆，會對傷口造成一定壓迫，加劇疼痛。本研究結果顯示，30例發生尿潴留的患者，術前未進行排便訓練的患者占到80%，而術前充分配合進行排便訓練的患者，尿潴留的發生率明顯較低。可見護理工作中提高對該影響因素的重視程度，可以降低患者術后尿潴留的發生率。因此護理人員在術前宣教中，需要讓患者充分了解該訓練的目的和重要性，以及對術后恢復的益處，鼓勵患者主動配合訓練，提高臥床排便訓練依從性；同時，應根據患者具體情況，給予個體化臥床排便訓練和協助，做好自主排便的心理建設，以增加患者的信心。

3.3尿管拔除時機的選擇 尿管拔除時機的選擇也是影響患者自主排尿的因素之一，選擇合適的拔除尿管時機對于預防和降低尿潴留發生十分重要[10]。本研究表明，腰椎內固定術后拔除尿管的時間可以根據患者實際情況選擇在術后的第2天或者第3天，如病情允許可以在術后第2天拔除，以避免尿管留置時間長而導致的尿路感染發生。如果拔除導尿管的時機選擇在膀胱不充盈尿量較少時，要等待較長時間儲存尿液達到引起排尿反射的需要量，首次排尿時間延長，患者可能會主觀抑制便意，增加成功排尿的困難，使得自行排尿的信心降低，發生尿潴留重置尿管的危險性也將增加[11]。因此應選擇患者在膀胱充盈時拔除尿管，并督促和協助患者盡早排便，避免膀胱過度充盈。

3.4降低腰椎術后尿潴留發生率的意義 平均住院時間是評價醫療效益和效率、醫療質量和技術水平的重要而敏感的指標，能客觀反映醫療資源利用情況和醫院總體服務質量。本研究結果顯示，術后發生尿潴留重新置管的患者其平均住院時間與無尿潴留者差異有統計學意義(P<0.05)。腰椎內固定手術后如發生尿潴留，對患者恢復會產生不利影響，同時帶來了平均住院日的延長和患者經濟負擔的增加。因此，有效降低尿管再置率、縮短平均住院時間是護理工作者必須重視和著力解決的問題之一，也是衡量護理管理水平和護理工作質量的重要指標[12]。

綜上所述，腰椎內固定術后發生尿潴留重置尿管受性別、病種、手術時間、平均住院時間、精神焦慮狀況、術前排便訓練、置管時間和拔除尿管時機等因素的綜合影響，各因素之間亦存在相互關聯性。采取科學的護理工作，對該手術術前、術后的適時干預，將有效地減少術后因尿潴留再次置管的發生概率。鑒于本研究的樣本量有限，并且所有樣本均來自于同一所醫院，研究結果存在一定的局限性。在后期的研究中，將考慮采用多中心大樣本調查，增加樣本來源進行深入探究，為預防腰椎內固定術后尿潴留發生提供更有力的科學依據。