術(shù)中難免壓力性損傷申報(bào)管理對(duì)其發(fā)生率的影響

溫娜 劉常清 胡倩 譚永瓊

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉手術(shù)中心，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041)

壓力性損傷是指由于壓力或剪切力或摩擦力作用而導(dǎo)致的人體局部皮膚或皮下組織的損傷，常發(fā)生在骨隆突處[1]。壓力性損傷是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題，發(fā)生后對(duì)衛(wèi)生保健系統(tǒng)造成重大的經(jīng)濟(jì)影響，如西班牙1年內(nèi)僅用于護(hù)理壓力性損傷的醫(yī)療費(fèi)用就高達(dá)4.61億歐元，占到所有醫(yī)療財(cái)政支出的5%[2]；同樣在英國(guó)每年高達(dá)14～31億英鎊[3]；在美國(guó)，每年高達(dá)110億美元[4]，平均每例壓力性損傷患者的醫(yī)療費(fèi)用為500～40 000美元，護(hù)理工作量將增加50%[5]。另外，壓力性損傷的發(fā)生可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者醫(yī)療費(fèi)用，降低其生活質(zhì)量[6]，甚至增加患者的死亡率[7]。對(duì)于手術(shù)患者，由于受體位限制、麻醉等因素的影響而成為壓力性損傷的高危人群。如何有效預(yù)防術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究積極探索并取得了一定成效。但從管理角度，手術(shù)患者難免壓力性損傷的評(píng)估與申報(bào)對(duì)其防控與進(jìn)展結(jié)局產(chǎn)生何種影響，尚缺乏相關(guān)研究報(bào)道。我院從2016年開(kāi)始設(shè)計(jì)手術(shù)室難免壓力損傷申報(bào)表及管理方案，實(shí)施難免壓力性損傷的申報(bào)與管理。本研究擬通過(guò)對(duì)比分析我院手術(shù)患者壓力性損傷評(píng)估后申報(bào)與否的發(fā)展結(jié)局，探討手術(shù)室患者壓力性損傷防控與管理效果，以期有效預(yù)防并降低手術(shù)患者壓力性損傷的發(fā)生率，提高患者圍術(shù)期的護(hù)理品質(zhì)，從而促進(jìn)患者健康、提高其生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 納入我院2020年1-10月符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療與護(hù)理的98 732例患者，作為觀(guān)察組。對(duì)所有符合難免壓力性損傷申報(bào)的手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估與申報(bào)，壓力性損傷采用Braden評(píng)估表與患者相關(guān)基本信息相結(jié)合綜合評(píng)定。將2015年同期尚未開(kāi)展難免壓力性損傷申報(bào)的95 436例手術(shù)患者納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擬行手術(shù)治療與護(hù)理的患者。(2)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≥2 h。(3)Braden評(píng)分≤12分。(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，并獲得患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者術(shù)前已患?jí)毫π該p傷。(2)患者合并下肢血管疾病、精神異常、嚴(yán)重感染及營(yíng)養(yǎng)不良等情況。2組患者基本資料一致，具有可比性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)患者的基本資料比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 術(shù)中實(shí)施減壓床墊防護(hù)、棉墊墊襯保護(hù)受壓部位、術(shù)中液體保溫、空氣加溫毯保溫等壓力性損傷預(yù)防措施。用Braden量表評(píng)估患者壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，其從感知能力、潮濕程度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、摩擦力和剪切力、營(yíng)養(yǎng)攝取等6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)評(píng)分值分為4個(gè)等級(jí)：(1)評(píng)分15～18分，提示輕度危險(xiǎn)。(2)評(píng)分13～14分，提示中度危險(xiǎn)。(3)評(píng)分10～12分，提示高度危險(xiǎn)。(4)評(píng)分≤9分，提示極度危險(xiǎn)[8]。手術(shù)后檢查患者皮膚，查看有無(wú)壓力性損傷發(fā)生。

1.2.2觀(guān)察組 在對(duì)照組護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，術(shù)前1 d由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的固定手術(shù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)患者做術(shù)前訪(fǎng)視，向患者及家屬解釋術(shù)中可能出現(xiàn)的皮膚損傷情況，告知術(shù)中給予的保護(hù)皮膚預(yù)防壓力性損傷措施，請(qǐng)患者簽寫(xiě)術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)并獲得研究的知情同意。手術(shù)當(dāng)天患者進(jìn)入手術(shù)室后，巡回護(hù)士即進(jìn)行壓力性損傷評(píng)估，梳理手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生的個(gè)性化危險(xiǎn)因素，主要從感知能力、潮濕程度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、摩擦力和剪切力、營(yíng)養(yǎng)攝取等6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，按照評(píng)分進(jìn)行壓力性損傷危險(xiǎn)等級(jí)劃分，對(duì)符合難免壓力性損傷的患者積極申報(bào)難免壓力性損傷，并建立電子病歷檔案。同時(shí)，積極采取壓力性損傷預(yù)防措施。仔細(xì)檢查全身皮膚的彈性、濕度，有無(wú)皮疹及破損，重點(diǎn)是手術(shù)區(qū)域及術(shù)中受壓部位，將檢查結(jié)果及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生溝通。實(shí)施減壓床墊防護(hù)、棉墊墊襯保護(hù)受壓部位、術(shù)中液體保溫、空氣加溫毯保溫等壓力性損傷預(yù)防措施，強(qiáng)化難免壓力性損傷申報(bào)后的預(yù)防與管理理念及措施。手術(shù)后仔細(xì)檢查患者皮膚，進(jìn)行交接班，如有壓力性損傷疑似病例請(qǐng)壓力性損傷管理委員會(huì)進(jìn)行會(huì)診評(píng)定，采取相應(yīng)預(yù)防和護(hù)理措施。術(shù)后臥床患者定時(shí)翻身，易壓部位繼續(xù)進(jìn)行防護(hù)，患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定則采用坐位或術(shù)后4～6 h下床活動(dòng)，改善受壓部位血循環(huán)，減少壓力性損傷的發(fā)生。手術(shù)室護(hù)士(研究人員)對(duì)觀(guān)察組患者所有符合難免壓力性損傷申報(bào)的手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估與申報(bào)備案，壓力性損傷采用Braden評(píng)估表與患者相關(guān)基本信息結(jié)合綜合評(píng)定。壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估及護(hù)理措施表，見(jiàn)圖1。難免壓力性損傷申報(bào)表，見(jiàn)圖2。

圖1 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估及護(hù)理措施表

圖2 難免壓力性損傷申報(bào)表

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1壓力性損傷的判斷 2組患者從進(jìn)入手術(shù)室至手術(shù)結(jié)束時(shí)壓力性損傷的發(fā)生例數(shù)及程度，計(jì)算其發(fā)生率。壓力性損傷的判斷參照美國(guó)國(guó)家壓力性損傷咨詢(xún)委員會(huì)(National pressure ulcer advisory panel，NPUAP)制定的標(biāo)準(zhǔn)[9]：(1)可疑患者皮膚深部組織受損診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者的局部皮膚顏色變化、皮膚完整。(2)1期壓力性損傷患者皮膚診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者的皮膚發(fā)紅但并不蒼白，皮膚比較完整，受壓部分發(fā)紅并且與周?chē)つw界限比較清楚，用手指微微按壓皮膚并不褪色。(3)2期壓力性損傷患者皮膚診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者受壓皮膚出現(xiàn)皮層缺損、表淺潰瘍情況，受壓處基底發(fā)紅，但是沒(méi)有出現(xiàn)結(jié)痂，或出現(xiàn)完整、破潰的血泡。(4)3期壓瘡患者皮膚診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者的全層皮膚出現(xiàn)缺損，但是沒(méi)有暴露出肌肉、肌腱和骨骼等深部的組織，出現(xiàn)結(jié)痂、皮下隧道等；(5)4期壓力性損傷患者皮膚診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者的壓力性損傷主要發(fā)生在肌肉、肌腱、骨骼深層組織。(6)無(wú)法分期壓力性損傷患者皮膚診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者的全層皮膚或組織發(fā)生缺失，但壓力性損傷深度情況并不清楚，傷口床被黃色、棕黃等異色腐肉和/或焦痂完全覆蓋。

1.3.2其他指標(biāo) 記錄患者壓力性損傷管理會(huì)診頻次、難免壓力性損傷申報(bào)情況。

2 結(jié)果

2組手術(shù)患者難免壓力性損傷申報(bào)、壓力性損傷管理會(huì)診與發(fā)生率的影響比較 見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)患者難免壓力性損傷申報(bào)、壓力性損傷管理會(huì)診與發(fā)生率的影響比較 例(%)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.19，P<0.01)。表明經(jīng)過(guò)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估后再行難免壓力性損傷申報(bào)及相關(guān)護(hù)理措施，對(duì)于手術(shù)患者壓力性損傷起到預(yù)警、督促和防控作用，可根據(jù)壓力性損傷申報(bào)表評(píng)分及預(yù)防護(hù)理措施，有效預(yù)防手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生。

3.1壓力性損傷防控的重要性和基本措施 醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷具有較高的發(fā)生率。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在美國(guó)其發(fā)生率約為4.5%[10]，西班牙8.24%、意大利8.3%、法國(guó)8.9%、德國(guó)10.2%、葡萄牙12.5%，在其他西方國(guó)家則更高[11-12]。針對(duì)手術(shù)患者，由于術(shù)中患者處于麻醉狀態(tài)并且需長(zhǎng)時(shí)間保持一定體位，則更易造成受壓部位的壓力性損傷發(fā)生[13-15]。壓力性損傷防控關(guān)乎手術(shù)患者安危與術(shù)后快速康復(fù)。研究[16]表明，臥床患者骶尾部發(fā)生壓力性損傷最常見(jiàn)，如果未予良好處理，則會(huì)導(dǎo)致局部皮膚缺血，組織壞死，從而導(dǎo)致深部組織感染及發(fā)生如敗血癥和慢性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，則進(jìn)一步威脅患者生命。還有研究[17]表明，患有壓力性損傷的患者，其死亡率增高2.81倍(95%CI2.44～3.23)。相關(guān)資料[18]顯示，我國(guó)每年死于壓力性損傷并發(fā)癥的患者約6萬(wàn)人。壓力性損傷的防治在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中具有重要地位，有效防控壓力性損傷因而也成為醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要敏感指標(biāo)。因此，手術(shù)患者的壓力性損傷護(hù)理防控尤為重要。良好的壓力性損傷預(yù)防可以縮短患者因發(fā)生壓力性損傷而造成的住院時(shí)間延長(zhǎng)，降低醫(yī)療費(fèi)用，甚至減少死亡率，并減輕照顧者的照顧負(fù)擔(dān)及心理壓力[2]。基于循證的國(guó)際指南的建立可用于指導(dǎo)壓力性損傷的臨床預(yù)防，但研究[19]表明有效的壓力性損傷預(yù)防措施仍舊缺乏。

國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究均積極探索了手術(shù)患者的壓力性損傷預(yù)防措施，其中一項(xiàng)西班牙的臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明[2]，橄欖油較高飽和脂肪酸預(yù)防與治療壓力性損傷具有醫(yī)療費(fèi)用降低一半，效果并不劣效的優(yōu)勢(shì)。另有研究結(jié)果顯示[17]，目前針對(duì)手術(shù)患者壓力性損傷的預(yù)防常用的支持面保護(hù)措施是粘彈性聚合物、微脈沖床墊、凝膠型床墊和泡沫設(shè)備，但是，手術(shù)體位造成壓力性損傷的最有效支撐面材料與規(guī)格方面的相關(guān)證據(jù)仍舊缺乏。壓力性損傷預(yù)防仍存有挑戰(zhàn)，即使提供了有效的護(hù)理，仍然很難做到壓力性損傷的零發(fā)生。有研究[20]表明，壓力在壓力性損傷的發(fā)生過(guò)程中起著最重要的作用，在臨床上常使用手術(shù)床墊來(lái)重新分布緩解患者受壓部位的壓力而預(yù)防壓力性損傷[21]，但常見(jiàn)的幾種床墊仍很難充分減壓而避免壓力性損傷的發(fā)生[20,22]。有研究證實(shí)[13]，使用泡沫敷料可以降低圍術(shù)期壓力性損傷發(fā)生率，延遲其發(fā)生時(shí)間。目前主要采用給予患者受壓部位保護(hù)，利用加壓床墊與體位墊等措施分散受壓部位壓力、減輕摩擦力及剪切力，維持患者生命體征正常穩(wěn)態(tài)等措施預(yù)防術(shù)中壓力性損傷發(fā)生。

3.2難免壓力性損傷申報(bào)減少了壓力性損傷管理會(huì)診 本研究中對(duì)照組壓力性損傷管理會(huì)診頻率為0.938%(895/95 436)，觀(guān)察組為0.596%(588/98 732)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。針對(duì)手術(shù)患者，入室即開(kāi)始評(píng)估壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)評(píng)估后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的難免壓力性損傷者，由巡回護(hù)士進(jìn)行難免壓力性損傷申報(bào)與備案，打印相關(guān)評(píng)估表及申報(bào)表一式兩份，一份存患者病歷，一份留存手術(shù)室壓力性損傷管理文檔，以備壓力性損傷管理會(huì)診。申報(bào)不是目的，而是加強(qiáng)手術(shù)患者壓力性損傷管理，使每一位手術(shù)間主管護(hù)士成為手術(shù)患者壓力性損傷的管理者，積極防控手術(shù)患者壓力性損傷的發(fā)生，尤其是難免壓力性損傷。這樣從關(guān)注度及側(cè)重點(diǎn)方面，加強(qiáng)管理，從而也減少了壓力性損傷管理的上級(jí)專(zhuān)家會(huì)診頻次。難免壓力性損傷申報(bào)后，也成為一項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，這使得手術(shù)間主管護(hù)士將患者壓力性損傷的管理納入自己工作的一部分，強(qiáng)化了評(píng)估與管理，積極采取應(yīng)對(duì)措施。只有在疑難或者發(fā)生了難免壓力性損傷后，再邀請(qǐng)會(huì)診專(zhuān)家進(jìn)行壓力性損傷管理會(huì)診，這樣則從管理層面，降低了壓力性損傷管理會(huì)診頻次。在進(jìn)行了壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估后實(shí)施難免壓力性損傷申報(bào)及加強(qiáng)管理與預(yù)防后，壓力性損傷發(fā)生率同樣得以降低。因此，對(duì)于手術(shù)患者應(yīng)積極開(kāi)展壓力性損傷評(píng)估并對(duì)符合難免壓力性損傷條件的患者積極申報(bào)，實(shí)施預(yù)防措施，可有效降低手術(shù)患者難免壓力性損傷的管理會(huì)診率及術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生。

3.3難免壓力性損傷降低壓力性損傷發(fā)生率 本研究中手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生率較低，平均為3.39%，未進(jìn)行壓力性損傷申報(bào)管理時(shí)約為5.65%，開(kāi)展了壓力性損傷申報(bào)管理后降低，為1.21%，這可能與我院采取了嚴(yán)格的壓力性損傷評(píng)估與防控相關(guān)。手術(shù)室壓力性損傷防控強(qiáng)調(diào)以護(hù)理為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作。盡管可能在術(shù)前擺放體位時(shí)為手術(shù)患者實(shí)施了相關(guān)壓力性損傷預(yù)防措施，但壓力性損傷仍有可能發(fā)生，尤其是術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)的患者[18]。壓力性損傷發(fā)生的影響因素復(fù)雜，研究[23]表明，手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷與多個(gè)因素相關(guān)，包括美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)(American society of anesthesiologists,ASA)、消瘦、具有充血性心力衰竭史者、腎臟疾病、術(shù)前存在氣管插管及高齡等。本研究中我們對(duì)手術(shù)患者術(shù)前1d實(shí)施了術(shù)前訪(fǎng)視，進(jìn)入手術(shù)室即由巡回護(hù)士進(jìn)行壓力性損傷評(píng)估，參照Braden壓力性損傷評(píng)估量表與患者相關(guān)基本信息進(jìn)行綜合評(píng)定。雖然手術(shù)患者壓力性損傷極為難免發(fā)生，但實(shí)施有效科學(xué)的評(píng)估，對(duì)高危患者進(jìn)行難免壓力性損傷申報(bào)，強(qiáng)化管理與預(yù)防措施，可有效降低手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生，從5.65%降低到1.21%，從而加速患者術(shù)后康復(fù)。

由于本研究采用不同時(shí)間的組別分析，其中，比較組間的時(shí)間因素(如臨床新理念、技術(shù)引進(jìn)等)對(duì)研究結(jié)果的影響尚未進(jìn)行全面考察，是本研究的一個(gè)局限性。壓力性損傷評(píng)估與對(duì)比僅從管理角度，即壓力性損傷評(píng)估后強(qiáng)化預(yù)防理念與措施，注重壓力性損傷的術(shù)中管理，并對(duì)比分析了相關(guān)效果，故本研究結(jié)果的外推性要權(quán)衡時(shí)間因素、地域和不同醫(yī)院實(shí)際條件，因地制宜地加強(qiáng)手術(shù)患者圍手術(shù)期壓力性損傷預(yù)防與管理，維護(hù)患者圍手術(shù)期安全，促進(jìn)其快速康復(fù)。