手術室護理質量過程指標應用的現狀調查與對策探討

馬瓊 高興蓮 張曉芳 周婷婷 柯曉珊

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北 武漢 430022)

1969年美國學者Donabedian提出醫療質量控制的三維質量結構模式，即結構指標-過程指標-結果指標[1]。結構指標指醫療資源的靜態配置，包括護患比、床位數、工作量等；過程指標指醫療服務的各個環節的質量，包括核查質量、病歷書寫質量、設備管理質量等；結果指標為醫療服務的最終結果，包括滿意度、不良事件發生率等。其中，過程指標涵蓋護理工作的各個環節，是臨床工作中進行質量評價的重要工具，能幫助護理管理者進行前瞻性控制，在手術室的管理中起著重要作用[2]。我國2004年才開始護理質量指標的研究，方鵬騫等[3-7]對過程指標的構建進行了探討，筆者搜索萬方、維普、知網等數據庫尚未查詢到針對全國各級醫院手術室護理過程指標應用情況的調查研究。本研究旨在調查全國二、三級醫院的手術室質量控制過程指標應用現狀，為完善行業質量評價體系提供依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 我院于2020年6月采用方便抽樣收集了全國13個省、57個市，共149家醫院為研究對象。納入標準：(1)所屬醫院有手術室。(2)自愿參加本研究。排除標準：(1)所屬醫院級別不符合研究要求。(2)所屬醫院手術室不符合衛生部印發的 《醫院手術部(室)管理規范》要求。

1.2調查工具 通過文獻研究結合德爾菲專家咨詢法遴選出調查指標，從安全質量、服務質量、管理質量3個維度共生成10項過程指標，包括：安全核查質量、跌倒墜床管理質量、專科護理質量、感染控制質量、護理病歷書寫質量、標本管理質量、藥品管理質量、儀器設備管理質量、手術物品供應質量、手術室綜合管理質量，各指標具體內涵，見表1。

表1 各過程指標的具體內涵

調查問卷分為2部分，第1部分：包括一般資料，如醫院名稱、所處省份城市與地區、醫院等級；填表人性別、年齡、工作年限、最高學歷、職務、職務年限。第2部分：進一步調查過程指標的應用情況：問卷羅列出遴選出的10項質量控制過程指標，并中明確各個指標的具體內涵。

1.3調查方法 通過“第一屆手術室聯盟”和“中華護理學會手術室專科護士”2個微信群進行問卷調查，針對遴選出的10項質量過程指標采用微信問卷星進行問卷調查，遵循自愿的原則，使用統一的指導語，向問卷調查對象說明此調查的目的、意義、問卷填寫方法和注意事項，防止因理解能力不同而使資料結果出現偏差。填寫完成后資料自動保存至后臺。本研究共發放調查問卷175份，回收有效問卷149份，有效回收率為85.14%。

1.4統計學方法 所有數據用SPSS 20.0軟件進行錄入分析，計數資料采用頻數、構成比表示。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1醫院一般情況 本次調查13個省、57個市，共收到149家醫院的問卷信息。被調查的二、三級醫院中，其甲、乙、丙等級醫院數量差異無統計學意義，具有可比性。見表2。

表2 調查醫院基本情況(n=149) n(%)

2.2手術室護理質量控制過程指標應用情況 見表3。

3 討論

3.1二、三級醫院的指標應用情況有差異 本調查數據顯示，手術安全核查質量、跌倒/墜床管理質量、專科護理質量、感染控制質量、護理文件書寫質量、標本管理質量、藥品管理質量、綜合管理質量這8項指標在不同級別醫院的應用情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)。將指標應用情況進行排序，觀察2組差異性，結果顯示，與二級醫院相比，三級醫院文件書寫、安全核查、標本管理、專科護理、感染控制、藥品管理、綜合管理、跌倒墜床這7項指標的應用差距率均在20%以上。三級醫院在物品供應和儀器設備管理質量應用率較低，分別為13.70%和67.12%；二級醫院在手術供應部管理質量和跌倒墜床質量覆蓋率較低，分別為13.16%和53.95%。與三級醫院比較，二級醫院在發展水平上，學科建設和護理專科建設水平較低；醫院結構政策上，對護理隊伍不夠重視，護理質量政策和體系都是薄弱環節；在護理人才結構上，呈現低學歷、年輕化的趨勢。多重可能性下，二級和三級醫院護理質量指標有較大差距[8-11]。

3.2二、三級醫院指標應用情況的共性 調查顯示，儀器設備管理質量和物品供應質量指標在二、三級醫院的應用覆蓋情況差異無統計學意義(P>0.05)。說明二、三級醫院對其2項指標的重視情況差距不大。將指標應用情況排序后發現，二、三級醫院手術室的應用覆蓋率最高的3個指標均相同，依次均為感染控制、安全核查和標本管理。說明各級醫院手術室護理管理者在質量控制中普遍重視這3項指標，為各級醫院手術室關注重點。這也與近年來國家衛生部門出臺的確保患者安全的優質護理服務內容相契合。感染控制作為手術室質量的重點指標決定了手術能否順利實施[12]，手術安全核查制度是實現患者十大安全目標的重要手段之一[13]，手術標本的規范化管理也是涉及醫療質量和患者安全的重要內容[14]。在本次調查中，二、三級醫院應用覆蓋率最低的指標也相同，為物品供應質量，分別為13.16%和13.70%。另外，跌倒墜床這一指標的應用覆蓋率也都不高，排名第9和第8，分別為53.95%和73.97%。說明物品供應質量和跌倒墜床質量這2項指標沒有得到手術室護理管理者的重視，是可以重點改善的項目。

3.3手術室質量管理改善策略探討

3.3.1構建標準手術室質量控制過程指標體系 在二、三級醫院護理資源分配不平等的情況下，應通過構建統一的質量控制標準來縮小質量差距。過程指標反映護理服務的各個環節，在護理管理中起重要作用。在全國范圍內通過現場調研、文獻研究、質性訪談、德爾菲專家咨詢法等方式構建標準的護理質量控制過程指標，明確指標的具體內涵和操作方法，通過統一標準、縮小差距來提升整體護理服務質量。目前，我國護理質量控制指標體系的構建多采用質性研究的方法[15]，較少經過信效度驗證和臨床應用研究驗證。建議在構建質量指標體系后，在臨床中應用，以驗證三維指標的信效度，比較和檢測各指標發現臨床問題的能力。

3.3.2進一步梳理薄弱環節，進行重點改善 三級醫院在物品供應質量和儀器設備管理質量應用率較低，分別為13.70%和67.12%；二級醫院在手術物品供應質量和跌倒墜床質量覆蓋率較低，分別為13.16%和53.95%。這些指標是質量指標體系的薄弱環節，可以進行重點改善。研究[16]表明，針對薄弱環節實施精準管理，可以極大提高管理效率、降低安全隱患、提升護理質量。本研究中，手術物品供應質量是外科手術的物資基礎，其管理質量直接影響患者安全、感染控制質量、患者滿意度[17]。手術儀器涉及到手術護理全程，儀器設備的管理和風險預防需滲透到圍術期護理中[18]。跌倒墜床也是護理工作的重要安全隱患，可能出現骨折和顱腦損傷結果，加重病情恢復和患者心理負擔[19]。針對這些薄弱環節建立質量評價的標準，明確具體內涵，在質量評價中發現問題。同時，可以采用PDCA質量持續改善工具不斷完善流程和制度，讓薄弱環節不再薄弱。

綜上所述，全國手術室護理專業質量控制結構中，過程指標的應用尚無統一標準，不同級別醫院的指標應用情況有差異性亦有共性。為提高手術室護理服務質量，縮小不同級別醫院的服務差距，應構建統一的過程指標體系。指標的遴選應將國家質控標準和護理實施過程的各個環節相結合。本研究中通過3輪德爾菲專家咨詢法構建的過程指標體系具有一定的科學性，從安全質量、護理質量、管理質量三個維度基本涵蓋臨床質量的各個環節，下一步將在臨床應用中驗證其信效度；同時，呼吁權威部門加快推動手術室護理質量過程指標統一標準的構建、應用和推廣，通過國家政策層面保證標準的統一化、差距的縮小化；此外，不同級別醫院也可以對照自身的薄弱環節進行重點完善，通過主動改進，縮小質量控制過程中的差距。