右美托咪定輔助鎮靜在老年前列腺增生手術患者椎管內麻醉中的應用

陳明德 華僑大學附屬德化醫院麻醉科，福建省德化縣 362500

前列腺增生屬于老年男性常見泌尿系統疾病，前列腺增大、下尿路癥狀及膀胱出口梗阻為常見癥狀，主要表現為尿頻、排尿困難、尿潴留、血尿等[1-2]。經尿道前列腺電切術(TURP)具有創傷小、手術時間短、恢復快、療效好等優點，是臨床治療前列腺增生患者的常用術式[3]。但TURP術中需使用大量室溫液體持續沖洗膀胱，以保持術野清晰，會帶走機體大量熱量，增加寒戰發生率。寒戰能夠增加機體耗氧量，增加心肺負擔，影響術后恢復。右美托咪定屬于選擇性α2受體激動劑，具有良好的催眠、鎮靜、抗焦慮、鎮痛等作用，利于避免椎管內麻醉后寒戰發生[4]。本文選擇擬在我院行手術治療的84例老年前列腺增生患者，分析右美托咪定輔助鎮靜在老年前列腺增生手術患者椎管內麻醉中的應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選擇2018年11月—2020年6月于我院行前列腺增生手術治療的84例老年患者，根據隨機數字表法分為兩組，各42例。試驗組年齡60～79歲，平均年齡(68.31±2.19)歲；ASA分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級19例。對照組年齡61～80歲，平均年齡(68.36±2.21)歲；ASA分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級17例。兩組基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準 納入標準：年齡在60歲及以上；經直腸指檢、B超檢查與PSA篩查診斷為前列腺增生；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；簽署知情同意書；入組前認知功能正常；行經尿道前列腺電切術治療；凝血功能正常。排除標準：嚴重竇性心動過緩；椎管內麻醉禁忌證；嚴重傳導阻滯；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；神經系統疾病；肝腎功能不全失代償期；藥物濫用史；全身出血性疾病。本研究經醫學倫理委員會審核批準。

1.3 方法 術前充分準備，常規監測心率(HR)、血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖等生命體征，開放上肢靜脈通道。取側臥位，L3～4椎間隙行蛛網膜下腔阻滯，用正中法，25G蛛網膜下腔阻滯穿刺針穿刺，待清亮腦脊液流出即為穿刺成功，注入2ml的0.5%布比卡因，留置硬膜外導管。改為平臥位，控制麻醉平面為T10以下，面罩吸氧。試驗組術前10min緩慢泵注負荷劑量為0.5μg/kg右美托咪定(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字：H20183219)，以0.8μg/(kg·h)劑量為泵注維持。對照組術前10min緩慢泵注負荷劑量為0.04mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H19990027)，以0.02mg/(kg·h)劑量為泵注維持。兩組患者每10min行躁動—鎮靜評分(RASS)，每次咪達唑侖增減0.01mg/(kg·h)/右美托咪定增減0.1μg/(kg·h)，RASS維持為-2分。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組術前(T0)、手術后10min(T1)、手術后30min(T2)、手術后50min(T3)和手術結束(T4)時平均動脈壓(MAP)、HR。(2)術前、術后48h，使用采用簡易精神狀態檢查(MMSE)量表評估認知功能，主要包括定向力、注意力、計算力、語言能力、記憶力等，總分為30分，分值高低與認知功能呈正相關。(3)應激反應。分別抽取上述T0、T3、T4各時間點兩組患者靜脈血5ml，離心取上清液，使用反射免疫分析法測定皮質醇(Cor)。(4)對比兩組術后48h并發癥發生率，如嘔吐、寒戰、惡心、嗜睡、頭暈、頭痛、譫妄等。

2 結果

2.1 MAP、HR 兩組T0時MAP、HR比較，差異無統計學意義(P>0.05)，試驗組T2、T3時MAP低于對照組，T1、T2、T3、T4時HR低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組MAP、HR對比

2.2 應激反應 兩組T0時應激反應比較，差異無統計學意義(P>0.05)，試驗組T3、T4時Cor低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Cor對比

2.3 認知功能 術前兩組MMSE評分相比，差異無統計學意義(P>0.05)，術后試驗組MMSE評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組MMSE評分對比分)

2.4 并發癥 兩組術后均未發生嘔吐、惡心、嗜睡、頭暈、頭痛、譫妄等。試驗組術后寒戰發生率為4.76%(2/42)，低于對照組的19.05%(8/42)，差異有統計學意義(χ2=4.087，P=0.043)。

3 討論

前列腺增生是老年男性常見的排尿障礙性疾病之一，發病率在泌尿外科中約占15%，其發生主要與體內雌激素、雄激素代謝失衡和酗酒、吸煙、肥胖等不良生活習慣相關，年齡越大，發病風險越高[5-6]。前列腺增生源于后尿道黏膜下的中葉及兩側葉腺體組織、平滑肌組織及結締組織，隨著病情發展會對尿道與膀胱頸造成擠壓，導致下尿路梗阻。該病具有病程較長、復發性強等特點，對患者生活造成長期困擾[7]。TURP是治療前列腺增生的“金標準”，療效肯定，但術中切除會引起創面出血，影響視野，針對此類現象需使用大量沖洗液灌洗，易引起熱量損失，誘發寒戰。另外，椎管內麻醉阻滯交感神經，可擴張阻滯區的血管，增加散熱，降低體溫；區域阻滯后能夠使寒戰閾值降低，阻滯溫度感受器，尤其是冷感受器信號向中樞傳送，降低中心體溫，使患者出現不感覺冷但出現寒戰發抖現象[7-8]。寒戰嚴重時會對術中監測、手術操作造成影響，增加膀胱穿孔等并發癥發生風險，還會增加機體氧耗，影響術后恢復。

本文中，試驗組T2、T3時MAP低于對照組，T1、T2、T3、T4時HR低于對照組，T3、T4時Cor低于對照組，術后寒戰發生率低于對照組，提示使用右美托咪定輔助麻醉患者生命體征更平穩、應激反應更輕、血流動力學更穩定，寒戰發生率更低。右美托咪定屬于選擇性較強的α2-腎上腺素受體激動劑，能興奮脊髓、腦與交感神經末梢的突觸前膜α2腎上腺能受體，降低交感神經活性，拮抗去甲腎上腺素釋放，降低血液中兒茶酚胺濃度，緩解因手術應激等所致的HR、血壓波動，維持血流動力學穩定；通過激動突觸前膜α2受體，對去甲腎上腺素釋放形成抑制，阻礙疼痛信號傳導，提高患者耐痛閾和痛閾，鎮痛、鎮靜作用較佳[9-11]。右美托咪定能促使迷走神經興奮，抑制交感神經，減慢心率、降低血壓；能使手術所致的神經—內分泌反應降低，抑制體溫調節中樞，將寒戰閾值降低；增加鈉鉀通道致使神經元超化，使神經沖動傳導減慢，降低體溫中樞閾值，避免寒戰發生[12-13]。右美托咪定能經抑制P物質的釋放和傷害感受神經元、調節疼痛的神經傳遞參與控制疼痛，減輕疼痛信號傳導，進而發揮鎮痛作用。右美托咪定能經腦干的藍斑核發揮催眠、鎮靜、抗焦慮、鎮痛等作用，同時具有脂溶性，有雙相半衰期，分布半衰期約為6min，清除半衰期約2h，可經肝臟代謝，在此過程中葡萄糖醛酸化與細胞色素酶介導不可缺少，其能將右美托咪定轉化成無活性物質，經腸道或泌尿系統排出體外，對患者造成的影響較小。認知障礙是TURP術后常見的并發癥之一，其屬于急性精神紊亂綜合征，表現為語言理解能力、記憶力、社會適應能力下降，病情嚴重時可繼發永久性認知障礙[14]。本文中，試驗組術后MMSE評分高于對照組，提示右美托咪定對認知功能影響較小，分析原因在于：右美托咪定可經結合脊髓神經元α2受體，減少感覺神經遞質的產生，抑制傷害性介質的傳遞，保護神經系統及認知功能。

綜上所述，右美托咪定輔助麻醉能有效抑制老年前列腺增生手術中應激反應，對認知功能影響較小，利于降低寒戰發生率，安全性較高。