胸神經阻滯聯合胸橫肌平面阻滯對乳腺癌患者術后鎮痛療效觀察*

張 陽 李曉紅 蚌埠醫學院第一附屬醫院麻醉科，安徽省蚌埠市 233000

乳腺癌作為婦科常見的惡性腫瘤，主要發生在患者乳腺腺上皮組織，隨著疾病持續進展，可能向腦、肺、肝、骨等器官轉移，甚至破壞正常組織，嚴重者可直接危及生命安全。臨床多選擇乳腺癌根治術進行治療，雖然能夠改善病情，但其仍屬于應激源，術后極易產生疼痛，尤其是胸部切口與淋巴結清掃的腋窩位置，呈現燒灼感與刺痛感，直接影響術后康復[1]。近些年，臨床醫療水平與鎮痛技術不斷改進，臨床發現胸神經阻滯+胸橫肌平面阻滯的效果更為顯著，其中胸神經阻滯可對患者乳腺外側進行麻醉，可獲得良好的鎮痛效果，但單一使用時難以對乳腺內側區域進行阻滯[2-3]。因此，若能夠在此基礎上增加胸橫肌平面阻滯，直接阻滯支配患者乳腺內側的多根肋間神經前支，進一步提升術后鎮痛效果，防止術后補救鎮痛，為預后提供保障[4]。因此本文展開實驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019年3月—2020年4月收治的102例乳腺癌手術患者，依照隨機分層法分成兩組，各51例。研究組年齡44～67歲，平均年齡(51.26±2.30)歲；學歷：本科及以上18例，高中及大專22例，小學及初中11例；BMI 19～26，平均BMI 22.05±1.02。對照組年齡45～67歲，平均年齡(51.45±2.14)歲；學歷：本科及以上16例，高中及大專22例，小學及初中13例；BMI 19～28，平均BMI 22.48±1.09。兩組基本資料相比無差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準[5]：(1)均符合乳腺癌手術適應證，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；(2)患者與家屬簽署知情書；(3)患者基礎信息完整。剔除標準：(1)存在藥物過敏史；(2)存在肝腎疾病、凝血功能障礙、精神類疾病或者交流障礙者；(3)存在手術禁忌證。

1.2 方法 所有觀察對象進入手術室后，密切監測其各項生命體征，全身麻醉誘導：1μg/kg芬太尼+0.6mg/kg羅庫溴銨+2mg/kg異丙酚，提供氣管插管后進行機械通氣。麻醉維持：2%七氟醚，氧濃度40%～60%，并選擇0.05～0.20μg/(kg·min)瑞芬太尼，維持BIS值40～60，可依據患者具體病情調整芬太尼與羅庫溴銨。研究組：(1)胸神經阻滯：選擇超聲儀器的高頻線陣探頭，定位于第3、4肋骨上，通過超聲圖像觀察胸大小肌、前鋸肌的具體狀況，依照平面內進針方法，同時避開胸肩峰動脈的胸壁分支，患者胸大小肌中間注入局麻藥(10ml)，持續進針穿過胸小肌，在前鋸肌中間注入局麻藥(15ml)，其中應注意進針不可過深，避免穿過胸膜。(2)胸橫肌平面阻滯：將超聲探頭置于第4、5肋骨中間，并與胸骨保持平行，在圖像上可看到胸大肌、胸橫肌、肋間內肌的具體狀況，在胸橫肌與肋間內肌中間注入局麻藥(15ml)。對照組：僅提供胸神經阻滯，與研究組用法用量相似。手術結束時，選擇40mg帕瑞昔布鈉靜注。將患者送至病房，密切監測其生命體征，若患者主訴疼痛時可間隔8h給予40mg帕瑞昔布鈉靜注。

1.3 觀察指標 分別在手術后2h、12h、1d進行視覺模擬(VAS)評分調查，并在12h內、術后12～24h記錄兩組的補救鎮痛次數，同時觀察惡心嘔吐發生率，分別記錄兩組止吐藥物用量、下床活動與住院時間，并對患者麻醉效果進行評價，對比兩組鎮痛結果。VAS評分[6]：0分無痛；0～3分輕度疼痛，可以忍受；4～6分中度疼痛，尚可忍受；7～10分劇烈疼痛，難以忍受。麻醉效果：Ⅰ級無痛或者輕微不適；Ⅱ級輕度疼痛，能夠忍受；Ⅲ級中度疼痛，難以忍受；Ⅳ級重度疼痛，不能忍受。

2 結果

2.1 兩組不同時間靜息與活動痛對比 研究組術后2h、12h、1d的VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間靜息與活動痛對比分)

2.2 兩組術后補救鎮痛與惡心嘔吐發生率對比 研究組術后12h內、術后12～24h的補救鎮痛、惡心嘔吐發生率均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后補救鎮痛與惡心嘔吐發生率對比[n(%)]

2.3 兩組相關指標對比 研究組止吐藥物用量、下床活動與住院時間均少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組相關指標對比

2.4 兩組麻醉效果對比 研究組麻醉效果明顯優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組麻醉效果對比[n(%)]

3 討論

近幾年，隨著社會經濟不斷發展，人們生活與飲食習慣發生較大改變，導致我國乳腺癌的患病率日漸增加，成為危害女性健康與生活質量的主要疾病之一。早期患者并無典型癥狀，極易被忽視，后期則可能向其他組織器官轉移，并直接損害正常組織，給患者帶來嚴重后果[7]。目前臨床治療方式以手術為主，其中乳腺癌根治術被廣泛運用于臨床，但術后疼痛的發生率隨之升高，僅通過術后非甾體抗炎藥物、阿片類藥物鎮痛的效果并不理想，嚴重者甚至出現惡心嘔吐現象，不利于病情快速康復，導致預后較差[8]。

隨著麻醉技術不斷進步發展，臨床發現胸神經阻滯+胸橫肌平面阻滯效果顯著，均可利用超聲引導，在圖像上能夠清楚辨認，且注射點較淺，并不會引起較多并發癥，安全性高。其中胸神經阻滯可對患者肋間神經的肋間臂神經、胸背神經、肋間神經外側皮支、胸長神經、前壁內側皮神經等，在外側乳腺區域發揮出一定鎮痛作用[9]。但其單一使用時，難以對乳腺內部區域進行鎮痛，因此術后鎮痛效果并不理想，甚至增加補救鎮痛的次數。針對此，臨床經過研究分析發現，胸神經阻滯聯合胸橫肌平面阻滯的效果更好[10]。本研究結果顯示：研究組術后2h、12h、1d的VAS評分均低于對照組(P<0.05)。研究組術后12h內、術后12～24h的補救鎮痛、惡心嘔吐發生率均低于對照組(P<0.05)。研究組止吐藥物用量、下床活動與住院時間均少于對照組(P<0.05)。研究組麻醉效果明顯優于對照組(P<0.05)，證實研究組能夠快速減低疼痛，并降低補救鎮痛次數，減少術后止吐藥物的用量，防止惡心嘔吐現象產生，縮短住院時長，促進術后快速康復。其中胸橫肌平面阻滯在超聲引導下，能夠直接切斷患者支配內乳區域的肋間神經的多個前皮支，對乳腺內側區域進行鎮痛。與胸神經阻滯聯合使用，達到對乳腺內外側整個區域的鎮痛目的，進一步增強鎮痛效果，減低患者痛苦，為預后提供保障。

綜上所述，胸神經阻滯聯合胸橫肌平面阻滯在乳腺癌術后鎮痛中效果更為突出，能快速降低疼痛，減少術后補救鎮痛次數，避免惡心嘔吐現象發生，麻醉效果更好，值得推廣。