甲狀腺全切術對甲狀腺癌患者臨床療效及預后的影響

張小雪 遼寧省葫蘆島市第二人民醫院 125000

甲狀腺癌是臨床高發性的內分泌惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%左右[1]。一旦確診或高度懷疑為甲狀腺癌，需盡早采用外科手術治療。手術方式的選擇，常需病理檢查，明確病變性質，確定手術方法。一直以來，甲狀腺切除術范圍存在爭議性。當前甲狀腺切除術分為甲狀腺全切術與甲狀腺次全切除術或近全切術，前者是在最大限度上切除原發病灶，減少術后病灶局部復發，有利于患者術后隨訪以及術后腫瘤復發的治療[2]。后者是近些年來廣泛應用的手術方式，有研究[3]表明，甲狀腺次全切除術能減少術后并發癥發生率，保留術后一定的甲狀腺功能。但術后腫瘤復發率高，影響患者遠期生存質量。因此，甲狀腺癌手術切除范圍仍存在一定爭議性，為了明確甲狀腺癌的手術方法，本文擬將我院在2017年1月—2018年6月收取的54例甲狀腺癌患者作為觀察對象，分別采用不同手術方式處理，旨為手術方式選擇提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究符合本院醫學倫理委員會審批標準，并審核通過。回顧我院在2017年1月—2018年6月收取的54例甲狀腺癌患者。按不同手術方案分為兩組：全切組27例，男8例，女19例；年齡20～65歲，平均年齡(41.15±8.69)歲；左側15例，右側12例；腫瘤直徑1.0～2.0cm，平均直徑(1.48±0.21)cm；頸淋巴結轉移者3例，包膜外侵犯者1例；病例分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期12例。次全切組27例，男5例，女22例；年齡20～65歲，平均年齡(40.96±9.01)歲；左側14例，右側13例；腫瘤直徑1.0～2.0cm，平均直徑(1.50±0.23)cm；頸淋巴結轉移者2例，包膜外侵犯者2例；病例分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期14例。兩組患者基線資料有同質性(P>0.05)，可進行比較。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)入組患者均行甲狀腺癌切除術；(2)臨床資料、手術資料及隨訪資料完整；(3)知情研究，簽署同意書。排除標準：(1)有精神分裂癥、認識障礙者；(2)伴心、肝、腎等臟器疾病；(3)有溝通、交流障礙；(4)失訪者。

1.3 方法 全切組采用甲狀腺全切術，氣管插管全麻，仰臥位，于胸骨上側順延皮膚做切口約5cm，逐層切開皮下組織，游離皮瓣。縱行切開頸白線，切開到甲狀腺被膜，完全顯露喉返神經以及腺體組織，完全解剖被膜，切除病灶區及甲狀腺組織。置入負壓引流管，依次縫合切口。術中若患者無頸部淋巴結腫大，可采用中央區淋巴結清掃術；伴淋巴結腫大者，采用頸側淋巴結清掃術。次全切組采用甲狀腺次全切除術或近全切術，手術麻醉同全切組，于胸骨上方做切口2～3cm，切開皮膚，逐漸延長至括約肌，約為5cm。游離皮瓣，顯露甲狀腺，做腺葉切除、峽部腺葉或對側腺葉切除，雙側靜脈以4號線縫扎。在切除腺體組織時，注意保護甲狀旁腺組織。兩組患者術后若出現手足麻木或抽搐時，可口服鈣劑，必要時服用活性維生素D3。若聲音嘶啞，宜服用糖皮質激素或服用神經營養劑。

1.4 觀察指標 (1)對比兩組圍術期相關指征，包括手術時間、術中出血量，統計術后住院時間；(2)比較兩組術后永久性(聲帶運動恢復時間>6個月)或暫時性喉返神經損傷(聲帶運動恢復時間≤6個月)、永久性(術后1年血鈣、甲狀旁腺激素水平未恢復正常)或暫時性甲狀旁腺功能低下(術后1年血鈣、甲狀旁腺激素水平恢復正常)，低鈣血癥：口周麻木或四肢麻木，或手足抽搐，血鈣水平低于正常值；(3)比較兩組術后復發例數，術后定期復查隨訪12～24個月，統計術后復發患者，以及二次手術例數。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指征比較 全切組手術時間、術中出血量少于次全切組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期相關指征比較

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 全切組術后并發癥發生率高于次全切組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

2.3 兩組術后復發及二次手術情況比較 術后定期復查隨訪12～24個月，全切組術后復發率、二次手術率均低于次全切組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后復發及二次手術情況比較[n(%)]

3 討論

甲狀腺癌是一種常見惡性腫瘤，女性例數略微高于男性。通常甲狀腺癌分化良好，早期發現、及早診斷及治療，可取得良好的預后質量，并能獲得長期生存時間。外科手術是治療甲狀腺癌的主要方法，明確手術切除范圍，能降低術后復發率以及二次手術率，改善患者預后。通常臨床認為甲狀腺單個腫瘤直徑<1cm，腫瘤類型屬于典型乳頭狀癌、乳頭濾泡亞型或微浸潤濾泡癌，無淋巴結轉移，可采用患側甲狀腺切除術，剩余情況患者宜采用雙側甲狀腺全切術[4]。但甲狀腺癌初次手術范圍仍存在爭議性，且無一個標準指南確定手術范圍。因此選擇一種更為合理、有效的甲狀腺癌切除術，值得臨床進一步探討。當前甲狀腺切除術分為甲狀腺全切術與甲狀腺次全切除術或近全切術，全切術能最大限度切除原發病灶，減少術后病灶局部復發，有利于患者術后隨訪以及術后腫瘤復發的治療。甲狀腺次全切除術能減少術后并發癥發生率，保留術后一定的甲狀腺功能。但術后復發率高，影響患者術后遠期生存質量[5]。

本文結果顯示，全切組手術時間、術中出血量少于次全切組(P<0.05)；兩組術后住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果提示，采用甲狀腺全切術能縮短手術時間，減少手術出血量。可能是甲狀腺全切術的應用，醫生能清晰、完整觀察手術視野的血管、病灶區腫瘤組織，減少不必要的組織切除，縮短術中出血量，使手術順利進行，加快手術進度，縮短手術時間[6]。術后安全性方面， 全切組術后并發癥發生率高于次全切組(P<0.05)。結果表明，較次全切術相比，甲狀腺全切術更易發生喉返神經損傷、甲狀旁腺功能低下以及低鈣血癥。可能是次全切術術中保留甲狀旁腺組織，能維持術后甲狀腺激素正常功能，調節機體鈣代謝，維持正常的血鈣平衡；若甲狀旁腺分泌不足，會使血鈣下降，出現手足抽搐、麻木等情況。甲狀腺全切術需要全部切除甲狀腺組織，術中損傷甲狀腺功能，使甲狀腺激素分泌受到影響，因此更容易出現喉返神經受損、甲狀腺功能低下等情況[7]。術后復發率方面，術后定期復查隨訪12～24個月，全切組術后復發率、二次手術率均低于次全切組(P<0.05)。結果提示，甲狀腺全切術能減少術后甲狀腺腫瘤復發例數，降低二次手術率。可能是甲狀腺全切術切除面積大，能減少術后殘留的腫瘤組織，而次全切術容易遺留較小病灶，導致術后腫瘤復發。

基于此，通過研究總結到甲狀腺全切術能最大限度切除原發病灶，減少殘留腺體及微小腫瘤灶的殘留，降低術后復發率；甲狀腺全切術患者通過監測血清甲狀腺球蛋白，可發現甲狀腺癌組織殘留或腫瘤轉移，利于術后腫瘤轉移及治療監測[8]。但由于甲狀腺全切術極易出現喉返神經損傷、低鈣血癥等情況，與手術經驗密切相關，因此手術者術中注意保護喉返神經組織，若喉返神經顯露困難，在處理甲狀腺靜上靜脈、下靜脈時，盡可能靠近腺體，避免集中結扎；若喉返神經區域未能明確條索狀組織，避免切斷組織，并了解喉返神經的解剖結構，準確操作，減少喉返神經損傷。甲狀旁腺體積小，甲狀旁腺主要分布在甲狀腺下極，術中操作損傷甲狀旁腺，更容易發生低鈣血癥。因此專業外科護士需熟悉甲狀旁腺組織以及解剖分布，術中仔細解剖，注意保護，以此減少低鈣血癥的發生。

綜上所述，與甲狀腺次全切術相比，甲狀腺全切術治療甲狀腺癌，可降低術后復發率，縮短手術時間，但術后低血鈣發生率高，易出現甲狀腺功能低下情況，因此，仍需臨床進一步完善手術方式，術中熟悉甲狀腺解剖結構，熟知手術技巧，減少術后并發癥的發生。