經鼻持續氣道正壓通氣聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗在重癥肺部感染中的臨床應用

李昌榮 江西省贛州市人民醫院重癥醫學科 341000

重癥肺部感染是呼吸內科最常見的感染性疾病，指患者肺泡、肺間質以及終末氣道的嚴重炎癥反應，系常見的急危重癥之一[1]。目前治療重癥肺部感染除了增強抗菌藥治療效果外，在呼吸支持治療方面也有一定成果，經鼻持續氣道正壓通氣的出現改變了傳統氣管插管、氣管切開等有創性輔助通氣治療方式，降低了呼吸機相關肺炎的發生率，但對于重癥肺部感染患者而言，經鼻持續正壓通氣并不能迅速改善其炎癥反應程度。隨著醫療技術的不斷發展，支氣管鏡下肺泡灌洗的問世給重癥肺部感染患者的治療帶來了福音，在支氣管鏡直視下直接清除肺泡內多余滲出，同時能給予感染嚴重的病灶局部注射抗菌藥物，大大增加了局部藥物濃度。本文中采用經鼻持續氣道正壓通氣聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺部感染，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院重癥醫學科2018年2月—2019年2月收治的重癥肺部感染患者68例作為觀察對象，根據就診順序進行編號，采用隨機數字表法將其分為研究組與對照組，每組34例。研究組中男18例，女16例，年齡27～62歲，平均年齡(35.6±7.5)歲；細菌感染類型：革蘭陽性菌16例、革蘭陰性菌18例；呼吸頻率(28.5±6.6)次/min，心率(75.3±11.5)次/min。對照組中男19例，女15例，年齡25～69歲，平均年齡(36.8±6.7)歲；細菌感染類型：革蘭陽性菌19例、革蘭陰性菌15例；呼吸頻率(28.3±4.3)次/min，心率(72.6±10.8)次/min。經統計學檢驗，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，本研究經我院醫學倫理委員會審批。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)均符合中華醫學會呼吸病學分會頒布的關于重癥肺部感染的診斷標準[2]；(2)呼吸頻率<30次/min；(3)動脈氧分壓/吸入氧濃度比值≤250；(4)患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并血液系統、心血管系統、神經系統等其他系統嚴重疾病或惡性腫瘤者；(2)妊娠期婦女或哺乳期婦女；(3)既往精神病史者；(4)無法耐受支氣管纖維鏡治療者。

1.3 治療方法 對照組采用常規治療，給予祛痰、呼吸機輔助呼吸、維持電解質平衡及抗感染等常規治療，采用BiPAP無創正壓通氣治療，設置為S/T模式。根據患者病情設置呼吸機各項參數，呼氣壓4～6cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，吸氣壓10～20cmH2O，氧氣流量5～7L/min，氧濃度35%～45%，3～5h/次，3次/d。根據患者病情調整通氣次數、時間至完全脫機。研究組在對照組基礎上給予支氣管鏡肺泡灌洗治療，具體操作如下：入院后第2天及第8天給予支氣管肺泡灌洗治療，儀器選擇奧林巴斯(中國)有限公司提供的外徑為2.8mm的BF.XP260F型電子支氣管鏡，先采用濃度為1%利多卡因給予上呼吸道表面麻醉，而后從鼻腔依次插入鼻道和聲門，觀察患者呼吸道通暢情況及炎癥病變情況，經鼻管給予持續性1～2L/min氧氣。采用濃度為0.9%氯化鈉溶灌洗患者支氣管黏膜，20ml/次，5～8次；炎癥重、分泌物多者適當添加氨溴索于灌洗液中(60mg/100ml灌洗液)，黏膜水腫者添加布地奈德于灌洗液中(1mg/100ml灌洗液)。完成灌洗后禁食3h，患者進食前試飲水，若無不適反應方可進食。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組治療前后血氣分析指標，在治療前后抽取患者外周靜脈血進行檢測；(2)比較兩組治療前后血清TNF-α、IL-6、IL-10、CRP水平，抽取外周靜脈血送檢，采用用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測患者TNF-α、IL-6、IL-10水平，試劑盒購自試劑盒由上海邦亦生物科技有限公司提供，采用免疫比濁法檢測CRP水平。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0軟件處理所得數據，計數資料行χ2檢驗，以[n(%)]表示；計量資料均符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較進行獨立樣本t檢驗，治療前后組內比較進行配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血氣分析指標比較 治療前兩組血氣分析指標組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后3d及7d，研究組的血氣分析指標均優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血氣分析指標比較

2.2 兩組炎癥因子水平比較 治療前兩組炎癥因子水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后研究組的TNF-α、IL-6、IL-10及CRP水平顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組炎癥因子水平比較

3 討論

重癥肺部感染是呼吸內科常見的疾病之一，隨著人口老齡化不斷加劇及環境的嚴重污染，其發病率呈逐年上升的趨勢。免疫功能低下的兒童及老年等好發重癥肺部感染，發病后病原體大量在肺泡內繁殖，引起彌漫性炎癥反應，導致血管通透性增加，炎性滲出液增多，患者肺功能受損，導致呼吸困難、呼吸頻率加快、心跳加速、缺氧等癥狀。病原體產生的內毒素能夠刺激免疫細胞大量釋放炎癥因子，導致內皮細胞黏附及中性粒細胞增殖，期間釋放多種蛋白酶，最終引起血管內皮細胞及上皮細胞損害，引起肺部纖維化及微血栓的形成。在重癥肺部感染患者中[3]，最先合成的炎癥介質是TNF-α，同時TNF-α已被多項研究證實是疾病的啟動因子，高水平的TNF-α能夠促進IL-6、IL-10的產生，從而誘發全身炎癥網絡效應。IL-6是作為促炎介質[4]，其眾多靶細胞種類可發揮多種生物學效應。IL-10能夠與TNF-α、IL-6一起，在疾病發展過程中誘發和加速細胞的凋亡[5]。CRP是一類在肝臟內合成分泌的糖蛋白，當機體發生炎癥反應或組織發生損傷時對補體如C3產生激活作用，增強巨噬細胞的吞噬作用。

目前重癥肺部感染患者的治療以抗感染、維持患者呼吸功能、改善酸堿代謝平衡為主，經鼻持續氣道正壓通氣技術的出現，與既往有創通氣相比，經鼻持續氣道正壓通氣避免了對患者進行氣管插管，通過面罩或鼻罩對患者進行機械通氣，不僅有效保留了患者呼吸道的防御功能，而且對患者進食、說話、吞咽、咳嗽等功能的影響也較小。經鼻持續氣道正壓通氣治療時吸入的氣體經過上呼吸道的溫熱及濕潤化，可有效滿足患者面罩機械通氣的需求，縮短呼吸衰竭患者住院時間，降低患者氣管插管率。但在重癥肺部感染患者中，經鼻持續氣道正壓通氣的使用并不能迅速改善患者肺部炎癥反應程度，而支氣管顯微鏡肺泡灌洗技術的出現，通過相對無創性的介入，采用灌洗液反復沖洗，可有效清除氣道大量炎性分泌物，改善患者氣道阻塞、肺部通氣及換氣功能。通過灌洗稀釋痰液，使痰液易被引出，且采用局部灌注抗生素的方法能夠大大提高局部藥物有效濃度，使藥物抗菌作用顯著增強。研究顯示[6]，支氣管鏡肺泡灌洗通過直視病灶部位，準確清除呼吸道炎性分泌物，迅速改善氣道被滲出物堵塞的狀態，同時吸出灌洗液時附帶清除大量炎性介質，防止炎癥進一步擴大，同時還能減少進入機體的各種有害物質。本文結果顯示，治療后3d及7d，研究組的血氣分析指標均優于對照組，研究組治療后7d炎癥因子表達水平均顯著低于對照組，差異具有統計學意義，提示在經鼻持續氣道正壓通氣治療的基礎上，給予重癥肺部感染患者支氣管顯微鏡肺泡灌洗能夠進一步改善患者的血氣指標，減輕炎性反應程度。

綜上所述，經鼻持續氣道正壓通氣聯合支氣管鏡肺泡灌洗能夠改善重癥肺部感染患者的血氣分析指標，減輕患者炎性反應程度。