持續有創顱內壓監護對重癥顱腦損傷術后患者預后的影響

彭國宏 姚 晨 劉一林 沈 軒 江蘇省泰州市姜堰中醫院神經外科 225500

顱腦損傷是神經外科常見病和多發病，具有進展快、病情重和死亡率高等特點，手術治療是目前臨床治療重癥顱腦損傷的重要手段，由于腦組織缺氧缺血、水腫、壞死等損害，易致術后顱內壓升高，嚴重影響疾病預后[1]。雖然降顱壓和脫水等基礎治療措施是控制顱腦損傷術后顱內壓的重要舉措；但目前尚未出臺脫水劑降低顱內壓的診療指南，通過臨床經驗用藥無法保證治療的客觀性與合理性[2]。持續性有創顱內壓監護可作為顱內壓升高時的早期預警和監測方法，為臨床醫生及時掌握和精確評估患者顱壓變化情況提供可靠依據[3]。現選取70例重癥顱腦損傷術后患者,探討持續有創顱內壓監護的臨床應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經外科2018年1月—2020年6月收治的重癥顱腦損傷手術患者70例作為觀察對象。納入標準：經外傷史、頭顱CT和/或MRI檢查、手術確診，符合重癥顱腦損傷的診斷標準[4]；經患方知情同意和醫學倫理學審批。排除標準：瀕死狀態，格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤3分；原發性顱內及神經系統疾病，重要臟器功能衰竭，既往嚴重精神障礙等。按照數字表示法將患者分成兩組：觀察組35例中，男26例，女9例；年齡25～78歲，平均年齡(46.38±6.51)歲；GCS評分4～11分，平均GCS評分(6.72±1.18)分。對照組35例中，男25例，女10例；年齡24～76歲，平均年齡(46.15±6.47)歲；GCS評分4～11分，平均GCS評分(6.75±1.17)分。兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)對照組：采用常規監護方式。術后持續心電監護和監測血流動力學指標，按需氣管切開和機械輔助呼吸；防治感染和應激性潰瘍、止血劑、營養腦神經組織等治療；必要時給予亞低溫冬眠、鎮靜治療。根據臨床經驗和定期頭顱CT復查結果，給予20%甘露醇、呋塞米、地塞米松和白蛋白等，實施脫水控制顱內壓。(2)觀察組：在對照組的基礎上，采用持續有創顱內壓監護方式。手術完畢關顱前在側腦室置入顱內壓監護儀探頭(廠家：企晟醫療公司；型號：MPM-1)，無法順利置入者可置于硬膜下，留置導向長度為3cm并妥善固定，經頭顱CT檢查觀察探頭位置是否合適；術后持續監測顱內壓(ICP)，選擇相應的降壓治療措施。ICP<15mmHg(1mmHg=0.133kPa)者適當抬高頭位，不給予脫水劑；ICP為15～20mmHg者，給予20%甘露醇125ml靜推，1次/12h；ICP為21～30mmHg者，給予20%甘露醇125ml靜推，1次/6～8h；ICP>30mmHg者，加用速尿20mg，1次/6～8h。

1.3 觀察指標 (1)甘露醇使用指標：觀察甘露醇的使用天數、次數和總劑量等指標。(2)并發癥發生率：肺部感染、消化道出血、電解質紊亂和腎功能損害等并發癥發生率。(3)預后指標：術后即時和3個月時，評價格拉斯哥預后量表(GOS)和生活質量(KPS)等指標。GOS評分標準：5分為恢復良好，4分為輕度殘疾，3分為重度殘疾，2分為植物狀態，1分為死亡。KPS評分標準：>80分為生活能自理，79～50分為生活半自理，<50分為生活不可自理需要他人幫助。

2 結果

2.1 甘露醇使用指標比較 觀察組的甘露醇的使用天數、次數和總劑量等指標均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組甘露醇使用指標比較

2.2 并發癥率發生情況比較 觀察組的并發癥發生率顯著低于對照組，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較

2.3 預后指標比較 兩組術后的GOS和KPS評分比較無差異(P>0.05)，術后3個月時，觀察組的GOS和KPS評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組預后指標比較分)

3 討論

重癥顱腦損傷為神經外科常見危重病之一，臨床治療較棘手，不僅需要及時手術來降低顱內壓，術后還需要維持顱內壓平穩，預防并發癥和改善預后。有研究報道[5]，顱腦損傷后顱內壓升高與病情嚴重程度和疾病預后密切相關。因此，準確、有效監測重癥顱腦損傷術后顱內壓變化情況，對優化臨床治療方案、提高救治成功率、改善疾病預后等均具有重要作用。既往臨床主要通過觀察患者的生命體征、瞳孔、意識和CT影像等資料，判斷顱內壓的變化，但該方法難以準確、直觀地掌握顱內壓的真實狀況，易錯失最佳治療時機。

持續性顱內壓監護技術國內外神經外科治療中已經運用數十年，在重癥顱腦損傷患者病情觀察中，相比病情觀察和CT檢查等常規措施，能客觀、準確反映腦血流灌注、腦受壓情況，被譽為監測顱內壓的“金標準”。有研究證實[6]：持續顱內壓監測于早期發現處理顱內傷情、判定腦血流量和腦灌注壓、早期判斷患者預后、降低死亡率、提高療效方面均具有較高應用價值。在重癥顱腦損傷術后患者中，持續有創顱內壓監測開展的意義主要有以下幾個方面[7]：(1)提前4～6h發現、識別顱內壓升高；(2)為早期治療工作的實施提供可靠依據；(3)保障患者腦灌注壓充足；(4)實時動態觀察顱內壓變化。在危重病患者病情觀察中，相比于神經系統查體和CT檢查等常規措施，顱內壓監護具有準確、客觀、靈敏、實時、持續等特點，是早期發現顱內壓增高、觀測患者病情變化、指導臨床藥物治療、評估手術指征、改善預后的主要手段。

在持續顱內壓監護過程中，若發現患者ICP升高15mmHg以上時，應及時予以降顱壓治療，此時選取的干預時機和權威指南中ICP升高20mmHg時開始干預存在一定差異性，主要目的是提高干預的及時性與超前性，以保證患者后期顱內壓的平穩性。甘露醇為目前常用的降顱壓藥物，其降顱內壓效果較為持續且穩定，但易引發水電解質紊亂和腎功能損害。既往臨床根據工作經驗和顱內壓粗略評估結果，來選擇相應的干預時機與藥物用量，無法充分保證臨床用藥的合理性。而通過持續有創顱內壓監護，則能幫助醫生準確掌握患者顱內壓變化狀況，從而保證脫水劑的使用時機和劑量的合理性，減少不良反應的發生，最終改善疾病預后。

本文中，觀察組的甘露醇使用天數、使用次數和使用總劑量均顯著低于對照組(P<0.05)，提示持續有創顱內壓監測能提高甘露醇用藥的規范性。吳自成等[8]對特重型顱腦損傷患者采用腦室型顱內壓監測，減少了甘露醇使用量，促進了康復進程，改善了疾病預后，與本文結果相一致。觀察組的并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)，提示持續有創顱內壓監護能降低醫療風險；觀察組術后3個月時的GOS和KPS評分均顯著高于對照組(P<0.05)，提示持續有創顱內壓監測能促進改善患者的疾病預后。徐剛等[9]對開放性顱腦損傷患者術中應用顱壓探頭監測顱內壓，有效降低了ICP水平，減少了術后并發癥率，改善了意識障礙和疾病預后，與本研究結果相一致。

綜上所述，持續有創顱內壓監護是早期發現顱內壓增高、觀測患者病情變化、指導臨床藥物治療、評估手術指征、改善預后的主要手段，能提高重癥顱內壓損傷術后患者脫水劑的用藥合理性，降低并發癥率，改善疾病預后，臨床應用價值較高。