普外手術患者術前風險模型構建與臨床實踐*

李文姬 楊 兵 吳耀業 龔鳳球

中山大學附屬第一醫院手術麻醉中心，廣東省廣州市 510080

普外手術是臨床上一類重要的手術，因涉及乳腺、胃腸道、肝、膽、胰、脾、血管等多種疾病，患者數量大。盡管近年來微創手術技術越來越廣泛地應用于普外各種手術中，但手術作為創傷性較大的一種治療方案，仍然存在較高的風險[1-2]。術后并發癥為主要的手術風險，其由原有疾病對機體的影響、手術造成的組織損傷、手術時的細菌污染、手術后切口疼痛以及正常活動受限等多種因素引起，可有感染、術后出血、血腫、切口延遲愈合等，輕者增加患者痛苦、延遲康復時間，重者可危及生命[3-4]。因此，需要對普外手術患者通過適當的術前評估和干預，以獲得最佳手術效果[5]。本研究分析普外手術患者術前風險模型構建與臨床實踐情況，為普外手術相關工作提供指導信息，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2020年5—7月普外手術患者612例的臨床資料。納入標準：(1)年齡>18歲；(2)包括肝癌、胰腺癌、膽管結石并感染、胃癌、腸癌等普外常見疾病患者；(3)均為≥Ⅳ級手術且順利完成手術治療；(4)研究所需臨床資料齊全。排除標準：(1)胸腹聯合傷及多發傷患者；(2)交通事故或其他意外致傷患者；(3)合并精神或神經系統疾病患者。研究內容符合醫院倫理學要求。

1.2 方法 統計術后并發癥發生率，收集患者的性別、年齡、體重指數、心血管系統、呼吸系統、肝腎功能、胃腸道、血液系統、營養狀況、昏迷情況，判斷以上各項是否為并發癥發生的影響因素，根據分析結果構建術前風險模型并評估在臨床實踐中對術后并發癥發生的預測效能。其中，并發癥診斷依據參照第9版《外科學》中相關疾病術后并發癥相關內容[6]，胃癌、結腸癌、直腸癌、胰腺癌、肝癌、膽管癌等術后并發癥：出血、切口感染、吻合口狹窄、吻合口瘺，粘連性腸梗阻等；乳腺癌術后并發癥：出血、切口感染、腋窩淋巴瘺、患側上肢功能障礙、淋巴水腫、皮瓣壞死等；甲狀腺癌術后并發癥：出血、切口感染、喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷等。心血管系統：心功能、血壓、心電圖正常為0分，心功能Ⅰ級、血壓輕度升高、心電圖輕微異常為1分，心功能Ⅱ級、血壓輕度中度升高、心電圖偶發房早等為2分，心功能Ⅲ級、3個月有心梗史、血壓藥物控制于中度升高、心電圖異位心律/ST改變/房顫等為3分，嚴重心功能障礙、急性心衰、惡性高血壓為4分；呼吸系統：正常為0分，長期吸煙史、慢性支氣管史、哮喘史、近期上呼吸道感染史、胸片肺紋理增粗增多為1分，肺功能輕度改變、有肺部炎癥為2分，肺功能中、重度異常為3分，呼吸衰竭為4分；肝腎功能：正常為0分，肝硬化/肝炎病史、總膽紅素<34.2μmol/L、BUN≤10.1mmol/L、Cr≤170μmol/L為1分，總膽紅素34.2～51.3μmol/L、BUN 10.2～15mmol/L、Cr 171～300μmol/L為2分，總膽紅素>51.3μmol/L、腎衰需透析為3分；胃腸道：正常為0分，慢性胃腸炎史、消化性潰瘍以藥物控制為1分，活動性胃腸疾病如潰瘍出血穿孔及克隆氏病等為2分；血液系統：正常為0分，PLT/WBC輕度下降呈白血病反應、貧血Hb糾正至>85g/L為1分，較嚴重血液病如白血病、WBC≥14.5×109/L為2分，嚴重血液病如再生障礙性貧血、脾亢三系減少為3分；營養狀況：正常為0分，輕度不良即白蛋白30～35g/L、體重下降<2.5kg/月為1分，中度不良即白蛋白<30g/L、體重下降2.5～5.0kg/月為2分，重度不良、惡液質為3分；格拉斯哥昏迷評分15分為0分，12～14分為1分，9～11分為2分，≤8分為3分[7]。

2 結果

2.1 單因素分析 本組612例普外手術患者中，術后并發癥發生率為17.2%(105/612)，并發癥組105例，非并發癥組507例，并發癥組患者的年齡以及心血管系統、呼吸系統、肝腎功能、胃腸道、血液系統、營養狀況、昏迷評分更高，與非并發癥組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，如表1所示。

表1 普外手術并發癥發生影響因素的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 多元線性回歸分析提示心血管系統、呼吸系統、肝腎功能、胃腸道、血液系統、營養狀況、昏迷評分是并發癥發生的影響因素(P<0.05)，如表2所示。

表2 普外手術并發癥發生影響因素的多元線性回歸分析

2.3 術前風險模型Hosmer-Lemeshow檢驗及ROC曲線分析 根據各項影響因素建立術前風險模型的Hosmer-Lemeshow檢驗預測效能為92.6%(567/612)，如表3所示。ROC曲線顯示其AUC為0.874，靈敏度為94.3%，特異度為92.6%，如圖1所示。

表3 普外手術術前風險模型Hosmer-Lemeshow檢驗

3 討論

風險預測模型臨床實踐中應用于多個領域均獲得了認可，如宋思平等[8]報道壓力性損傷風險預測模型通過評估和篩選高危人群，為醫護人員的早期干預、及時采取針對性措施提供依據，有利于改善患者預后、生活質量及醫療資源合理分配；趙霞等[9]的研究表明老年患者醫院獲得性肺炎的風險評估模型具有較好的風險識別效度，可對老年患者中醫院獲得性肺炎的高危人群進行有效識別，有利于防治工作。普外手術對于患者而言有不可避免的損傷和較高的風險，據報道手術風險預測模型通過循證醫學方法、回訪臨床數據庫的大宗病例，根據患者圍術期信息構建統計學模型，可在術前預先為患者提供個體化的手術風險評估，判斷術后不良事件的發生率，指導臨床決策[10]。

普外手術治療的患者疾病種類和涉及器官均較廣，患者數量大，而患者之間除了疾病種類的不同，機體其他基礎條件也存在差異，具有個體特點[11]。研究中通過單因素和多因素Logistic回歸分析找出影響普外手術后并發癥的影響因素，也就是手術風險因素。王玉鵬[12]有研究提示患者術后出現并發癥的單因素顯示白細胞計數、白蛋白水平以及腫瘤直徑、術中出血量和手術時間等有關，而經胸腹聯合手術、手術過程中的出血量以及合并癥等是多發因素；許夢夢等[13]提示急診普外科手術患者年齡、ASA分級、術中低血壓持續時間、術中快速型心律失常以及手術級別是術后并發癥影響因素。盡管以上研究與本研究所選取病例資料不同，研究所收集的影響因素項目也有差異，但均提示普外手術后并發癥是受到多方面綜合影響的。本研究進一步根據心血管系統、呼吸系統、肝腎功能、胃腸道、血液系統、營養狀況、昏迷的不同程度賦予高低不同的得分，這就對以上各項因素進行了量化，在此基礎上建立的風險模式，通過Hosmer-Lemeshow檢驗及ROC曲線分析驗證其具有較高的預測效能、達到92.6%，而敏感度和特異度也均在90%以上，表明了建立術前風險模型具有可靠的臨床價值。目前臨床上有死亡率和并發癥發生率的生理學和手術嚴重性評分系統(Physiological and operative severity score for enumeration of mortality and morbidity, POSSUM)[14]、麻醉風險評分表(American Society of Anesthesiologists，ASA)、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(Acute physiology and chronic health evaluation scoring systemⅡ,APACHEⅡ)等，因側重點不同，應用于普外手術患者均存在一定的局限性，因此需要在臨床實踐工作中，綜合患者個體的不同機體條件建立更適合的風險模式，提高風險預測的準確性[15]。本研究中設立的術前風險模式已經涵括了心血管系統、呼吸系統、肝腎功能、胃腸道、血液系統、營養狀況、昏迷多個方面，并且因為對以上各個系統的量化評分提高了預測效能，但是普外手術術前風險評估模型還需要更大樣本、多中心以及更詳細完整的臨床資料和更長時間的臨床實踐去完善和驗證，達到更有效的應用效果。

綜合臨床實踐中的病例資料，基于心血管系統、呼吸系統、肝腎功能、胃腸道、血液系統、營養狀況、昏迷情況建立術前風險模型，對普外手術后并發癥發生的預測效能較高，并且具有良好的靈敏度、特異度，值得臨床參考并進一步深入研究。