長期自體動靜脈內瘺維持性血液透析對慢性腎臟病患者心臟結構的影響

楊新軍,汪晶華,陳云爽,齊書英,趙 維,黃旭東,王麗暉,吳廣禮

自體動靜脈內瘺(autologous arteriovenous internal fistula， AVF)自20世紀60年代初開始應用于維持性血液透析患者，是目前公認的首選血液透析血管通路[1-2]，具有感染和血栓栓塞發生率低、血流量穩定、通路開放時間長、便于穿刺等優點[3-6]。然而，因AVF持續存在一定回心血量，在一定程度上增加心臟負荷，但其對長期血液透析患者心臟結構的潛在影響至今仍未明確[7-9]。本研究回顧性分析長期采用AVF行維持性血液透析慢性腎臟病70例的臨床資料，探討長期AVF維持性血液透析對慢性腎臟病患者心臟結構的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取1996年10月—2019年10月解放軍聯勤保障部隊第九八〇(白求恩國際和平)醫院收治的符合納入及排除標準的長期采用AVF行維持性血液透析的慢性腎臟病70例，男44例，女26例；年齡27～92歲，平均57.4歲；病程1～20年，平均7.8年；透析齡12～336個月，平均80.8個月。慢性腎炎31例，糖尿病腎病20例，高血壓腎病10例，多囊腎4例，缺血性腎病2例，痛風腎、心腎綜合征和慢性腎盂腎炎各1例。

據不同透析齡將長期采用AVF行維持性血液透析的慢性腎臟病70例分為3組，即透析齡<5年的患者為A組(17例)，透析齡5～10年的患者為B組(42例)，透析齡≥10年的患者為C組(11例)。A組17例，男11例，女6例；年齡30～81歲，平均59.9歲；糖尿病腎病8例(47.1%)，慢性腎炎5例(29.4%)，高血壓腎病2例(11.8%)，痛風腎和心腎綜合征各1例(各占5.9%)。B組42例，男27例，女15例；年齡27～92歲，平均57.4歲；慢性腎炎18例(42.9%)，糖尿病腎病11例(26.2%)，高血壓腎病7例(16.7%)，多囊腎4例(9.5%)，缺血性腎病和慢性腎盂腎炎各1例(各占2.4%)。C組11例，男6例，女5例；年齡32～82歲，平均49.8歲；慢性腎炎8例(72.7%)，糖尿病腎病、高血壓腎病和缺血性腎病各1例(各占9.1%)。3組性別和年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合慢性腎臟病診斷標準[10]；②年齡>18歲；③每周規律透析3次；④采用AVF作為血管通路透析1年以上，AVF血流量0.5～2.0 L/min；⑤體質量、血壓及血紅蛋白控制達標；⑥患者和(或)其家屬簽署相關知情同意書。排除標準：①不規律透析患者；②使用導管作為血管通路患者；③未簽署知情同意書患者。

1.3AVF通路 按照KDOQI指南[11]推薦，所有入選患者AVF手術常規選擇非慣用手前壁腕部頭靜脈與橈動脈為手術部位，手術方式以頭靜脈與橈動脈端側、側側吻合為主。所有入選患者AVF通路建立順利，無高位肱動脈及人造血管內瘺[12]。若患者出現頭靜脈血栓或狹窄導致內瘺功能不良或功能喪失，采用頭靜脈溶栓、超聲引導下球囊擴張或AVF近心端向上順延重建內瘺[13-15]，以確保后續透析治療順利進行。

1.4透析治療 使用Fresenius 4008s透析機，每周透析3次，每次4～4.5 h，常規予肝素或低分子肝素抗凝，每月輔以1次透析+灌流(HD+HP)及在線血液透析濾過(HDF Fresenius 5008s血濾機)治療。

1.5觀察指標 所有入選患者均隨訪至2020年10月，隨訪時間1～23年。觀察比較3組透析治療前和隨訪結束時腎功能指標、心血管并發癥及心臟超聲檢查結果。腎功能指標包括血尿素和肌酐。采集所有入選患者清晨空腹靜脈血5 ml，采用貝克曼AU5800全自動生化分析儀檢測血尿素和肌酐。心血管并發癥包括透析治療前并發高血壓病、冠心病及心功能不全情況，隨訪結束時并發急性左心衰竭和急性心肌梗死情況。透析治療前和隨訪結束時3組均采用GE E9彩色多普勒超聲診斷儀進行心臟超聲檢查，探頭頻率1.7或3.4 MHz，由同一組影像醫師進行檢查，檢查結果包括正常、左心房增大、左心室肥厚、室間隔增厚、全心增大、室壁運動減低、左心室射血分數降低、肺動脈高壓和二尖瓣關閉不全。

2 結果

2.1腎功能指標比較 3組透析治療前血尿素、肌酐及隨訪結束時血肌酐總體比較差異無統計學意義(P>0.05)。隨訪結束時，血尿素3組總體比較差異有統計學意義(P<0.05)；A組低于B組和C組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 長期采用AVF行維持性血液透析的慢性腎臟病不同透析齡3組透析治療前和隨訪結束時腎功能指標比較

2.2心血管并發癥比較 A組、B組和C組平均透析齡分別為29.1、80.6和161.5個月。透析治療前，并發高血壓病所占比例3組總體比較差異有統計學意義(P<0.05)；A組和B組高于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。透析治療前3組并發冠心病和心功能不全所占比例及隨訪結束時3組并發急性左心衰竭和急性心肌梗死所占比例總體比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。隨訪結束時，3組共33例(47.1%)先后發生急性左心衰竭，共計90例次，平均2.7例次；3例發生急性心肌梗死(4.3%)。A組7例共計發生急性左心衰竭19例次，平均2.7例次；B組20例共計發生急性左心衰竭54例次，平均2.7例次，2例并發急性心肌梗死；C組6例共計發生急性左心衰竭17例次，平均2.8例次，1例并發急性心肌梗死。

表2 長期采用AVF行維持性血液透析的慢性腎臟病不同透析齡3組透析治療前和隨訪結束時心血管并發癥比較[例(%)]

2.3心臟超聲檢查結果比較 透析治療前，心臟超聲檢查正常所占比例3組總體比較差異有統計學意義(P<0.05)；A組低于B組和C組，差異有統計學意義(P<0.05)。隨訪結束時心臟超聲檢查正常所占比例及透析治療前和隨訪結束時其他心臟超聲檢查結果3組總體比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 長期采用AVF行維持性血液透析的慢性腎臟病不同透析齡3組透析治療前和隨訪結束時心臟超聲檢查結果[例(%)]

3 討論

血液透析是終末期腎病患者腎替代治療的首選方式，全球超過70%的終末期腎病患者行維持性血液透析治療，而AVF是維持性血液透析患者的首選血管通路[16]。《中國血液透析用血管通路專家共識(第1版)》[17]中標準的AVF指血管直徑4～5 mm，血管內血流量500～600 ml/min。臨床上一般認為高流量內瘺是指AVF血流量>2.0 L/min，但相關指南與文獻中均無相應定義。AVF建立后，首先，回心血量增加，在一定程度上會加重心臟負擔；其次，可引起心輸出量與血容量增加，心肌耗氧量加大，心肌細胞代償性拉長，這種血流動力學改變短期內可造成維持性血液透析患者左心室肥厚和左心收縮、舒張功能降低等[18]。復習文獻發現，以往臨床研究主要觀察短期AVF血流量對心臟結構和功能的影響。李小庭等[19]報道AVF瘺口距心臟越近，保留時間越長，心臟擴大程度越嚴重，心力衰竭出現得越早；Korsheed等[20]研究認為回心血量增加是加重心血管事件的因素之一；Válek等[21]報道AVF血流量0.4～0.8 L/min并不顯著增加心臟負荷，當AVF血流量>2.0 L/min時，左心室負荷較一般血流量者增加1.5倍；Kurita等[22]報道高輸出量心力衰竭更易發生在血流量2.0 L/min以上的維持性血液透析患者。上述報道均為1年內的觀察研究，而長期AVF維持性血液透析對慢性腎臟病患者心臟結構的影響未見報道。本研究探討長期AVF維持性血液透析對慢性腎臟病患者心臟結構的影響，為避免高位及高AVF血流量對觀察結果的影響，入選患者AVF均采用腕部標準內瘺，血流量在0.5～2.0 L/min。

眾所周知，心血管疾病是維持性血液透析患者主要并發癥，同時也是長期血液透析患者首位死亡原因，患者心臟結構改變與基礎疾病和心血管并發癥密切相關。本研究結果顯示，A組透析齡<5年，平均年齡59.9歲，糖尿病腎病所占比例47.1%；透析治療前，A組心臟超聲檢查正常所占比例低于B組和C組，差異有統計學意義；透析治療前A組心臟超聲檢查顯示合并左心房增大和左心室射血分數降低所占比例高于B組和C組，但差異無統計學意義。B組和C組均以慢性腎炎為主，占比分別為42.9%與72.7%；隨訪結束時，心臟超聲檢查正常所占比例與A組比較差異無統計學意義；隨訪結束時，B組和C組心臟超聲檢查左心房增大、左心室肥厚、室間隔增厚和左心室射血分數降低所占比例高于以糖尿病腎病為主的A組，但差異無統計學意義。本研究中透析齡較短的A組主要為高齡糖尿病腎病患者，與以往文獻報道基本一致[23]。高齡和糖尿病是維持性血液透析患者心功能下降的危險因素。Beigi等[24]報道糖尿病腎病患者AVF建立后左心室射血分數下降15%，而非糖尿病腎病患者AVF建立后左心室射血分數僅下降1%。說明糖尿病腎病患者心臟代償能力低，易受AVF后血流動力學變化影響；而基礎疾病是慢性腎炎的維持性血液透析患者，心血管并發癥少，心臟結構可長期維持穩定。本研究中C組透析齡≥10年，隨訪結束時心臟超聲檢查結果顯示全心增大、室壁運動減低、肺動脈高壓和二尖瓣關閉不全所占比例低于A組和B組，但差異無統計學意義。分析原因可能與本研究樣本量較小有關，但從本研究3組心臟結構異常的低發生率與穩定的臨床狀態來看，仍能得到一定啟示。

在維持性血液透析治療期間，慢性腎臟病患者也可因高血壓和大容量負荷等原因發生急性左心衰竭，特別是本身存在左心功能不全和左心室肥厚的患者，更易發生心力衰竭，個別患者因冠心病加重并發急性心肌梗死，可引起心臟結構短期變化。本研究結果顯示，隨訪結束時，3組共33例(47.1%)先后發生急性左心衰竭，共計90例次，平均2.7例次；3例發生急性心肌梗死占4.3%；A組透析齡低于B組和C組，隨訪結束時急性左心衰竭所占比例與B組和C組無差異。年齡較大和糖尿病腎病所占比例較高的維持性血液透析慢性腎臟病患者早期階段病情穩定性差，且心血管事件發生率相對較高，需進一步適應規律血液透析治療[25]。本研究結果顯示，透析治療前，并發高血壓病所占比例3組總體比較差異有統計學意義，A組和B組高于C組，差異有統計學意義；透析治療前3組并發冠心病和心功能不全所占比例及隨訪結束時3組并發急性左心衰竭和急性心肌梗死所占比例總體比較差異無統計學意義；隨訪結束時，心臟超聲檢查發現3組隨著透析齡增大左心房增大、左心室肥厚和室間隔增厚發生率有增高趨勢，但差異無統計學意義。本研究發現當維持性血液透析患者發生急性左心衰竭時，心臟結構短期內出現左心房增大和左心室肥厚等變化，在積極控制血壓，加強透析消除容量負荷后，心臟結構異常改變能夠恢復。說明充分、規律的血液透析治療，能降低心肌耗氧量，逆轉左心室肥厚，改善慢性腎臟病患者心功能狀態；提示維持性血液透析慢性腎臟病患者心臟對高血壓、容量負荷有較強適應與代償能力。

綜上所述，長期采用AVF維持性血液透析的慢性腎臟病患者心臟結構變化與基礎疾病、AVF血流量、血壓和容量負荷等多種因素重疊存在有關，不是簡單的線性關系，且由于病情變化短期內會有波動。充分血液透析，積極控制血壓、貧血和容量負荷等，長期AVF維持性血液透析慢性腎臟病患者心臟結構能維持穩定狀態。