手術因素對骨創傷病人術后疼痛的影響

劉 杰，王 峻

云南省第二人民醫院，云南 650021

世界衛生組織將疼痛確定為繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之后的第五大生命體征，而術后疼痛是引起病人疼痛的常見因素，絕大多數術后病人的主訴為疼痛。疼痛是術后護理的關鍵，它不僅會對病人生理、心理造成一定的影響，同時在一定程度上也影響了術后的早期功能鍛煉和康復[1]。術后疼痛若未經治療或治療不足，可能導致慢性疼痛綜合征。隨著醫學事業的發展，在“以人為本、以病人為中心”的整體護理模式下開展有效控制術后疼痛已引起醫學領域的高度關注[2]。有研究表明，有50%～70%的病人術后疼痛得不到有效緩解，約75%的術后病人承受著中重度的術后疼痛[3]。本研究主要對可能會影響骨創傷病人術后疼痛的因素進行單因素分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性分析，選取2018年1月—2019年9月云南省第二人民醫院骨與創傷外科395例病人。納入標準：①年齡18～65歲；②單純創傷性骨折；③無嚴重藥物過敏史，尤其是皮膚反應；④無活動性消化道潰瘍或胃腸道出血；⑤無妊娠或正在哺乳；⑥無嚴重肝、腎、肺功能障礙；⑦無冠狀動脈搭橋史。病人基本信息在入院時收集，調查表由課題組自行設計，術前及術后由護士采用數字評分量表(Numerical Rating Scale，NRS)對病人進行評價，特殊病人如老人等使用五指法評分。以病人自身疼痛評分為依據，根據術后疼痛評分的中位數將研究對象分為低分組和高分組。

1.2 研究方法

1.2.1 疼痛教育

病人入院后24 h由護士進行疼痛教育，教會病人使用自我疼痛評分，若疼痛評分≥4分時主動報告護士，疼痛評分1～3分時學會通過分散注意力緩解疼痛。

1.2.2 超前鎮痛

選擇性環氧化酶-2抑制劑(COX-2)為基礎鎮痛藥。護士根據醫囑按時給病人鎮痛藥。

1.2.3 持續鎮痛效果評估

以病人自評為依據，將疼痛評估納入護理常規，與生命體征一起監測并記錄，每天對病人疼痛評估不少于1次，疼痛評分≥4分時，術后3 d增加至每天評估4次,≥7分時每天評估6次。

1.2.4 三級鎮痛模式

若疼痛評分1～3分，護士采用非藥物疼痛治療方法緩解疼痛；疼痛評分4～6分，護士在采用非藥物疼痛治療方法的同時，督促值班醫師使用鎮痛藥；疼痛評分≥7分，護士督促值班醫師使用鎮痛藥，并及時報告疼痛管理組會診修改鎮痛方案。沿用常規鎮痛方案超前鎮痛，前3～5 d口服塞來昔布,每天2次，每次200 mg；術前30 min肌內注射帕瑞昔布，每次40 mg；術后使用病人自控鎮痛泵(patient controlled analgesia，PCA)、帕瑞昔布聯合鹽酸哌替啶，帕瑞昔布每次40 mg，鹽酸哌替啶每次50 mg，每天2次，連用3 d，3 d后使用塞來昔布，每天2次，每次200 mg，使用7～14 d。

1.3 統計學方法

采用描述性統計分析方法分析病人的一般人口學特征、手術因素的分布特征。單因素Logistic回歸模型用于篩選與術后疼痛評分相關的影響因素。對于存在缺失數據的變量采用基于重復模擬的多重填補方法進行處理，保證數據集的完整性。單因素Logistic回歸模型為雙側檢驗，α=0.1，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人的一般資料

納入的395例骨創傷病人平均年齡42.95歲，平均等待手術天數5.29 d，平均手術時間120 min，其余一般資料見表1。

表1 病人的一般資料(n=395)

2.2 骨創傷術后疼痛評分與手術因素的單因素分析

采用疼痛數字評分量表(NRS)分別于受傷時，手術前，麻醉前及術后測量骨創傷病人疼痛程度，其中位數分別為4.00，3.00，2.75，2.64，根據術后NRS評分中位數>2.64分為界值分為疼痛程度高組和低組，作為因變量，骨創傷術后疼痛評分與手術因素的單因素分析見表2。

表2 骨創傷術后疼痛評分與手術因素的單因素分析

2.3 骨創傷術后疼痛評分與麻醉因素的單因素分析(見表3)

表3 骨創傷術后疼痛評分與麻醉因素的單因素分析

3 討論

本研究結果顯示，新鮮骨折、術前及術后軀體活動(被動)、術前肢體固定、等待手術天數、手術時間、全身麻醉、術前沒有使用鎮痛泵或鎮痛劑是影響病人術后疼痛的危險因素。

3.1 手術類型

本研究結果顯示，手術類型中，取內固定術后疼痛評分更高發生的可能性是新鮮骨折的0.40倍[OR=0.40,90%CI(0.25，0.63)]，手術類型為新鮮骨折更能影響病人術后疼痛評分。不同的手術類型所造成的組織損傷不同，引起術后疼痛程度亦不同。有研究顯示，手術類型在術后疼痛相關因素分析中是一個較強影響因素，不同類型的手術有不同程度的組織損傷，導致術后急性疼痛的程度也不同，骨科類大手術的術后疼痛最為嚴重[4-6]。骨折發生時能量損傷高，疼痛劇烈，劇痛可導致不同程度不良反應的發生，進而影響病人的愈后[7]，使疼痛評分增高，而且病人術前的機體狀態也會直接影響病人的整體手術療效[8]。

3.2 術前、術后軀體活動(被動)以及術前肢體固定

術前及術后軀體活動(被動)或有肢體固定者，無法進行一定的肢體鍛煉，尤其是骨牽引病人，有創且制動明顯，血液流速減慢多處于高凝狀態，可能會誘發下肢深靜脈血栓，引起病人患肢明顯腫脹、疼痛，也可能會引起壓瘡等其他并發癥[9]。Mcginnis等[10]研究顯示，176例發生壓瘡的病人中有75.6%的病人經歷疼痛。Briggs等[11]發現盡管病人并未發生壓瘡，但仍有12.6%的病人表示受壓部位有疼痛感。因此，護理人員應注意病人軀體活動(被動)、肢體固定病人的功能鍛煉和皮膚護理等。且術后軀體活動(被動)不利于病人肢體的血液循環，可能會導致切口繼發感染，阻礙切口愈合，切口愈合效果差，加重病人的疼痛體驗。長期制動不利于患肢的康復，且會延長康復時間，產生一定的心理壓力和焦慮等情緒，加重疼痛。

3.3 術前等待時間和手術時間

骨折的發生往往伴隨劇烈的疼痛，需要盡快的治療，而術前較長的等待時間會使病人遭受疼痛的時間增加。有研究顯示，術前等待時間是病人術后發生假體周圍感染的危險因素，術前等待時間越長，病人發生假體周圍感染的概率越高，尿路感染和肺部感染的發生率亦增加，不利于病人的康復進程[12]。抗凝藥物的使用是發生血栓的病人延長手術等待時間的重要原因之一[13]，血栓所致的肢體脹痛、絕對制動、加壓包扎以及骨折處疼痛加重了病人的不適感。

原國家衛生和計劃生育委員會在2012年發布的《醫療機構手術分級管理辦法(試行)》中將手術分為4級，手術級別每增加1級，其風險和難度越大，手術越復雜，所需手術時間越長，越容易發生術后并發癥，術后疼痛是術后最常見的并發癥。而本研究中手術時間每增加1 min，術后疼痛評分更高發生的可能性將增加3%[90%CI(1.02，1.05)]。有研究顯示，手術級別與術后并發癥的發生率呈正相關，隨著手術級別的增加，病人疼痛強度呈線性上升，手術級別越高的病人術后發生重度疼痛的概率越大[14]。有文獻指出，手術時間是發生靜脈血栓的危險因素之一[15]。

3.4 麻醉方式

麻醉方式的不同也會影響病人的術后鎮痛[16]。本研究中臂叢麻醉或者靜脈麻醉+臂叢麻醉的研究對象術后疼痛評分更高發生的可能性是全身麻醉的0.40倍[90%CI(0.19,0.79)]，即全身麻醉可能更影響病人的術后疼痛。全身麻醉使病人在手術過程中不會感受疼痛，適用于較大手術病人，但單獨全身麻醉無法徹底阻斷疼痛刺激、手術傷害刺激等的傳入，可能會導致病人出現強烈的應激反應，增加病人術后重度疼痛的發生率[17]。若手術時間較長、手術過程中麻醉次數和量補充過多，病人可出現急性阿片類藥物不耐受，影響病人的疼痛管理[18]。而且至今仍然缺乏行全身麻醉手術后對病人傷害性刺激評估的有效且客觀的評估方法，阻礙了術后鎮痛的有效管理，導致鎮痛藥不足或過量使用，損害病人的預后，影響手術切口愈合，增加病人不適時間[19]。有文獻指出，術前疼痛敏感、痛閾越低的病人，全身麻醉術后疼痛反應越大[20]。李娜等[21]的研究結果表明，全身麻醉的髖關節置換術后血栓發生率較其他麻醉方式高。此外，給藥濃度和方法等的不同也可能是影響術后急性疼痛程度的原因之一。麻醉的效果可以直接影響手術療效及病人的預后。因此，需要選擇合理、有效的麻醉方式。不同麻醉方式各有優劣，現多用復合麻醉方式進行互補，其他麻醉方式相較于單獨全身麻醉，鎮痛效果更好，更能有效降低術后疼痛[22]。

3.5 術前鎮痛

術前給予鎮痛藥物可提高病人的痛閾值，可有效減輕病人術后早期疼痛反應[23]。有研究表明，若傷害性刺激激活疼痛，使病人疼痛敏感性增高后再采取鎮痛措施，則疼痛管理難度較術前給藥者大[24]。陳鶯等[25]的研究顯示，超前鎮痛可有效減輕病人術后早期疼痛，提高病人手術效果和生活質量。給予鎮痛藥物是控制術后疼痛最重要的方法，但由于部分醫護人員對鎮痛藥物成癮性風險的高估，病人家屬因擔心藥物不良反應以及對疼痛的錯誤認知而拒絕使用止痛藥，鎮痛藥物宣傳和實施的力度不夠。護士應加強學習有關疼痛的專業知識，做好病人的心理護理和疼痛教育，對需要手術的病人進行超前鎮痛。避免不必要的焦慮等負性情緒，減輕病人心理壓力。同時對病人進行優質護理，在病人制動期間對其進行主動或被動鍛煉，促進病人康復，盡量縮短病人手術前等待時間。

3.6 其他

在單因素分析中傷口性質、手術次數以及手術部位均不是術后疼痛影響因素。開放性骨折如不及時處理，可導致繼發感染、骨不愈合或者延遲愈合等并發癥的發生。因此，將開放性骨折轉為閉合性骨折是處理開放性骨折的重要措施之一。骨折的疼痛因骨折程度和個人疼痛敏感性不同而不同，一般來說，骨折程度越嚴重、個人疼痛敏感性越低，疼痛感受越劇烈。目前尚未檢索到骨折部位與術后疼痛相關的研究。有研究顯示，手術次數與病人疼痛控制滿意度呈正相關[26]，與本研究結果相符。病人經歷的手術次數增多，對術后疼痛情況熟悉、疼痛期望和需求穩定、對疼痛的教育接受度高以及疼痛治療更為配合，因此，疼痛控制效果較好。

4 小結

本研究結果顯示，與陳舊骨折和取內固定術相比，新鮮骨折疼痛評分更高發生的可能性更大。術前及術后軀體活動(被動)，病人的疼痛體驗加重。手術時間長、等待手術天數增加、麻醉方式為全身麻醉、術前沒有使用鎮痛泵或鎮痛劑同樣會影響病人的疼痛評分。