護(hù)士夜班負(fù)性身心體驗(yàn)質(zhì)性研究的Meta整合

馬 丹，劉佳惠，熊 鈺，邵 潔，何 秋，方群垚，馬 純

1.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南410013；2.湖南師范大學(xué)附屬第二醫(yī)院；3.隆回縣人民醫(yī)院

在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中，夜班工作被認(rèn)為是必要和不可缺少的，以確保病人護(hù)理的連續(xù)性。但夜班可能導(dǎo)致護(hù)士嚴(yán)重的負(fù)性健康后果，包括睡眠剝奪、壓力增加、家庭和社會(huì)干擾、不健康的應(yīng)對(duì)機(jī)制、有限的鍛煉和個(gè)人健康等[1]，甚至導(dǎo)致61.7%的護(hù)士出現(xiàn)抑郁情緒[2]。夜班工作已經(jīng)被認(rèn)定為是一種職業(yè)危害[3]。預(yù)防護(hù)士夜班工作障礙成為全世界衛(wèi)生保健組織和衛(wèi)生保健工作者面臨的一個(gè)特殊挑戰(zhàn)[4-5]。護(hù)士夜班工作所涉及的負(fù)面影響問(wèn)題以及如何減少這些負(fù)面影響成為重要的研究課題。有關(guān)護(hù)士夜班負(fù)性影響的量性研究較多，但相比量性研究，質(zhì)性研究更能全面地反映護(hù)士?jī)?nèi)心感受的本質(zhì)。因此，本研究通過(guò)整合國(guó)內(nèi)外護(hù)士夜班負(fù)性身心體驗(yàn)的質(zhì)性研究，全面詮釋護(hù)士夜班負(fù)性身心體驗(yàn)，探討護(hù)士夜班壓力源，旨在幫助醫(yī)院管理者更好地了解護(hù)士夜班所面臨的挑戰(zhàn)和負(fù)擔(dān)，制定和實(shí)施相關(guān)策略，以達(dá)到提高護(hù)士和病人的滿意度。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)護(hù)士夜班負(fù)性身心體驗(yàn)相關(guān)質(zhì)性研究的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2019年10月。英文檢索詞包括:nightshift、graveyardshift、the nurse shift、night-nurse、night nurse、night sister、night shift nurses、night call nurses、experience of body and mind、work experience、inner feelings、qualitative study等；中文檢索詞包括夜班、護(hù)士夜班、夜班護(hù)士、身心體驗(yàn)、工作體驗(yàn)、質(zhì)性研究、內(nèi)心感受等。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute Library，JBI)循證衛(wèi)生保健中心推薦的PICoS模式來(lái)確定研究的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①P(population)指特定人群，即夜班護(hù)士；②I(interest of phenomena)指感興趣的現(xiàn)象，即夜班對(duì)護(hù)士身心的負(fù)性影響；③Co(context)指具體情形，即護(hù)士上夜班時(shí)、夜班后的工作體驗(yàn)；④S(study design)指研究方法，即現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論、民族志等質(zhì)性研究方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不全文獻(xiàn)；②無(wú)法獲取全文文獻(xiàn)；③非中、英文文獻(xiàn)；④使用混合方法設(shè)計(jì)，其中定性數(shù)據(jù)無(wú)法分離。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由接受過(guò)文本資料錄入培訓(xùn)的第1作者及第2作者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，如遇分歧，則進(jìn)行討論協(xié)商或由第3作者判決。①將文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 3.2文獻(xiàn)管理工具中，排除重復(fù)文獻(xiàn)；②根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩；③閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩。資料提取包括作者、國(guó)家、發(fā)表年份、質(zhì)性研究方法、研究對(duì)象、感興趣的現(xiàn)象、情境因素、主要結(jié)果等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由經(jīng)過(guò)循證方法學(xué)培訓(xùn)的第1作者及第2作者獨(dú)立采用2016版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，評(píng)價(jià)結(jié)果沖突時(shí)討論解決或由第3作者裁決。評(píng)價(jià)內(nèi)容有10項(xiàng)，每項(xiàng)均以“是”“否”“不清楚”或“不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究質(zhì)量分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)3個(gè)等級(jí)。A級(jí)為完全符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，偏倚可能性最小；B級(jí)為部分符合標(biāo)準(zhǔn)，偏倚可能性中等；C級(jí)為完全不符合標(biāo)準(zhǔn)，偏倚可能性最高。最終納入質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為A級(jí)和B級(jí)的文獻(xiàn)。

1.5 Meta整合方法

本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心匯集性Meta整合法[6]，在充分理解各質(zhì)性研究的哲學(xué)思想、方法學(xué)特點(diǎn)及其研究結(jié)果的前提下進(jìn)行更為透徹的資料整合，使整合結(jié)果科學(xué)、可靠[7]。由經(jīng)過(guò)質(zhì)性研究培訓(xùn)的研究人員逐字仔細(xì)閱讀納入文獻(xiàn)，反復(fù)比較、分析和闡釋每項(xiàng)原始研究結(jié)果，歸納形成新類別，再將新類別歸納為整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)4 481篇，其中，中文279篇，英文4 202篇，采用NoteExpress軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得2 567篇。通過(guò)閱讀文題、摘要及全文復(fù)篩后，最終納入9篇文獻(xiàn)[8-16]，其中中文文獻(xiàn)4篇[8-11]，英文文獻(xiàn)5篇[12-16]。文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征(見(jiàn)表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(見(jiàn)表2)

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta整合結(jié)果

本研究從9項(xiàng)研究中共提煉出32個(gè)明確結(jié)果，將結(jié)果歸納、組合為7個(gè)類別，最終綜合成2個(gè)整合結(jié)果。

2.4.1 整合結(jié)果1：護(hù)士夜班的負(fù)性心理問(wèn)題

2.4.1.1 類別1：負(fù)性心理感受

護(hù)士夜班工作量沉重、資源和設(shè)施相比白班不足等因素加劇護(hù)士負(fù)性心理感受，如上夜班時(shí)負(fù)荷過(guò)重(“有時(shí)候連喝口水的時(shí)間都沒(méi)有”[8])；光線減少，充滿未知、孤獨(dú)、危險(xiǎn)性和挑戰(zhàn)性(“我因?yàn)榍蹇詹∪说膶?dǎo)管和結(jié)腸造口后身上有異味向一例老年病人道歉”[16])；夜班后壓力重重(“下班后總擔(dān)心自己工作沒(méi)做好，睡覺(jué)不踏實(shí)”[8])。由于各種壓力導(dǎo)致護(hù)士夜班時(shí)長(zhǎng)期處于一種持續(xù)緊張和警覺(jué)狀態(tài)下工作(“即使聽(tīng)不到任何聲音，也會(huì)定期巡視”[15])，使護(hù)士感到身心疲憊，并且對(duì)職業(yè)認(rèn)同度和價(jià)值認(rèn)可度產(chǎn)生負(fù)擔(dān)和困惑(“我認(rèn)為夜班護(hù)士是最不受歡迎的，我們?nèi)藛T數(shù)量最少，夜班護(hù)士是一個(gè)偉大的團(tuán)隊(duì)，有時(shí)候我們只是需要被銘記”[13])。

2.4.1.2 類別2：負(fù)性情緒表現(xiàn)

夜班過(guò)程中會(huì)面臨許多具有挑戰(zhàn)性的事件，護(hù)士需要極大的包容性和承受能力，其普遍存在擔(dān)心、緊張(“搶救時(shí)感覺(jué)特別忙，心里特別緊張、亂，壓力特別大”[10])、失望、恐懼(“一個(gè)人上夜班會(huì)有害怕、恐懼的感覺(jué)”[10])、悲傷、生氣、憤怒、委屈(“家屬和病人不理解，把氣撒在你身上”[11])等負(fù)性情緒表現(xiàn)。長(zhǎng)此以往的情緒積累，易導(dǎo)致護(hù)士焦慮、抑郁(“我感覺(jué)自己特別容易抑郁、焦慮，覺(jué)得啥都沒(méi)有意思”[8])。

2.4.2 整合結(jié)果2：負(fù)性感受調(diào)節(jié)因素

2.4.2.1 類別3：負(fù)面健康影響

護(hù)士伴隨夜班工作經(jīng)歷導(dǎo)致的體細(xì)胞效應(yīng)有：慢性頭痛、體重下降、慢性疲勞、腰痛、睡眠障礙、消化系統(tǒng)疾病、婦科疾病(“上次體檢我查出了卵巢囊腫，肯定和長(zhǎng)期熬夜有關(guān)”[8])、心臟疾病、內(nèi)分泌失調(diào)、皮膚疾病(“皮膚色素沉著、樣貌改變、倦怠、營(yíng)養(yǎng)失衡都是我這幾年的夜班工作經(jīng)歷造成的”[14])等。長(zhǎng)期夜班引起護(hù)士的負(fù)面精神問(wèn)題：精神萎靡(“夜班嚴(yán)重破壞了我的生物鐘，我總是筋疲力盡”[16])、注意力不集中(“就快要職稱考試了，可是我復(fù)習(xí)的東西一直記不住”[8])、乏力、虛弱、失眠、噩夢(mèng)等。

2.4.2.2 類別4：人際關(guān)系壓力

護(hù)士在夜班工作時(shí)可能面臨護(hù)護(hù)、醫(yī)護(hù)、護(hù)患等人際關(guān)系壓力，科室的人際氛圍會(huì)直接影響護(hù)士的心理(“我與部分護(hù)士關(guān)系很差，有時(shí)自己忙也沒(méi)人幫忙，心情很差”[9])。夜班時(shí)會(huì)因?yàn)獒t(yī)護(hù)之間存在的認(rèn)知、年資、文化等各種差異導(dǎo)致溝通障礙或者無(wú)效，使護(hù)士上夜班時(shí)心理壓力大(“和一些醫(yī)生一起搭夜班壓力很大”[12])。夜班相比白班資源和設(shè)施更不足，更易發(fā)生護(hù)患沖突(“病人喝多了，倒不是他叫我害怕，我是怕他伸手打我”[11])。

2.4.2.3 類別5：負(fù)面社會(huì)文化影響

夜班后生活作息紊亂、疲勞導(dǎo)致護(hù)士社會(huì)活動(dòng)、與家人以及朋友之間交流減少，造成護(hù)士感情缺失(“和家人一個(gè)禮拜能見(jiàn)3次就不錯(cuò)了”[9])。未婚護(hù)士沒(méi)有時(shí)間談戀愛(ài)(“休息日和別人大多不同步，別人介紹的對(duì)象我一直沒(méi)有時(shí)間去見(jiàn)”[8])，已婚護(hù)士家庭角色缺如(“當(dāng)我在家的時(shí)候，大部分時(shí)間都在睡覺(jué)，影響我做一個(gè)好妻子和好母親”[14])，無(wú)法平衡工作和家庭需要(“我孩子現(xiàn)在才1歲多，有時(shí)候晚上發(fā)熱，我都沒(méi)有辦法陪她”[8])。

2.4.2.4 類別6：自我提升受限和職業(yè)倦怠

護(hù)士夜班后經(jīng)常表現(xiàn)出缺乏執(zhí)行非工作計(jì)劃的動(dòng)力，疲勞、惡劣的環(huán)境條件和缺乏指定的學(xué)習(xí)時(shí)間，剝奪了夜班護(hù)士合理的教育機(jī)會(huì)(“我們受的教育不夠”[13])，使護(hù)士自我提升受限，價(jià)值感降低。低年資護(hù)士渴望增加參與搶救的經(jīng)歷(“以前很緊張，感覺(jué)經(jīng)歷過(guò)幾次就好了”[10])、制訂夜班搶救用物準(zhǔn)備明細(xì)等需求來(lái)保障護(hù)理安全。長(zhǎng)期的負(fù)面影響累積和個(gè)人發(fā)展受限，使護(hù)士換崗和離職心理問(wèn)題嚴(yán)重(“我早已厭倦了夜班，現(xiàn)在我身體出現(xiàn)了好多問(wèn)題，說(shuō)不定哪一天就會(huì)放棄吧”[8])。

2.4.2.5 類別7：工作環(huán)境因素

管理政策與制度支持不足，工作量(“我們還沒(méi)有被重視到需要額外的員工”[13])、工作條件與工作收入不匹配(“夜班那么累，2個(gè)夜班費(fèi)加起來(lái)還不夠我打車(chē)回家的錢(qián)”[9])。夜班工作缺乏認(rèn)可和尊重，領(lǐng)導(dǎo)和支持不夠也是突出的問(wèn)題，夜班需要領(lǐng)導(dǎo)強(qiáng)有力的管理支持(“有時(shí)管理者沒(méi)有意識(shí)到夜班護(hù)士的重要性，否則我們會(huì)有更好的受教育機(jī)會(huì)”[13])。

3 討論

3.1 Meta整合結(jié)果分析

質(zhì)性研究作為一種可探索人類在某種特定情形中感受、體驗(yàn)和價(jià)值判斷的研究方法，以其獨(dú)特的人本主義理念下的人文關(guān)懷特征，在護(hù)理研究領(lǐng)域持續(xù)得到關(guān)注和應(yīng)用[17]。本研究通過(guò)對(duì)納入的9篇質(zhì)性研究進(jìn)行Meta整合形成綜合性的解釋和結(jié)論，能更全面、更深入地反映護(hù)士夜班負(fù)性身心體驗(yàn)的本質(zhì)。

3.2 Meta整合結(jié)果啟示

3.2.1 重視護(hù)士夜班負(fù)性身心影響，降低負(fù)性影響

本研究發(fā)現(xiàn)夜班對(duì)護(hù)士的身體、心理和社會(huì)心理健康以及工作表現(xiàn)產(chǎn)生重大的負(fù)面影響。Books等[1]研究也支持這一觀點(diǎn)。負(fù)面影響不僅影響護(hù)士健康，且影響護(hù)理質(zhì)量。國(guó)外研究證明，在夜班時(shí)使用治療眼鏡和小睡能有效減少護(hù)士工作疲勞和負(fù)性健康影響[18]，與Rotenberg等[19]的研究結(jié)果相似：夜班時(shí)休息3 h可以抑制血壓升高。但是目前我國(guó)大部分醫(yī)院制度是堅(jiān)決不允許夜班期間睡覺(jué)，甚至有部分醫(yī)院是單人制夜班，建議管理者可以參考國(guó)外的管理經(jīng)驗(yàn)，在不影響醫(yī)療安全的原則下，安排護(hù)士夜班期間休息，還可以提供治療眼罩加強(qiáng)睡眠質(zhì)量。同時(shí)，也可以采取高低年資護(hù)士搭配雙人制夜班模式[20]，定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行正念減壓訓(xùn)練[21-22]等措施，或是根據(jù)職稱和年資來(lái)安排夜班次數(shù)，相應(yīng)的減少高年資護(hù)士夜班次數(shù)，以保障夜班護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士健康。護(hù)士自身也應(yīng)該增強(qiáng)心理韌性[23]、自我調(diào)節(jié)壓力和提高積極態(tài)度。

3.2.2 提升護(hù)士專業(yè)水平，增加職業(yè)價(jià)值感

本研究整合結(jié)果顯示，夜班護(hù)士缺乏學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，自我提升受限，價(jià)值不被認(rèn)可，從而產(chǎn)生職業(yè)倦怠。針對(duì)該問(wèn)題，管理者和研究者應(yīng)密切關(guān)注和探索護(hù)士的職業(yè)發(fā)展需求，加強(qiáng)夜班前培訓(xùn)，提供更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，如微課、品管圈、學(xué)習(xí)報(bào)告會(huì)、參加會(huì)議、一對(duì)一師徒責(zé)任制幫助等創(chuàng)建良好學(xué)習(xí)氛圍，鼓勵(lì)護(hù)士不斷提升自己。還可以應(yīng)用“夜班護(hù)理工作提示單”[24]和團(tuán)隊(duì)演練方案[25]增加護(hù)士獨(dú)立面對(duì)搶救的自信，減輕心理應(yīng)激，提高夜間護(hù)理質(zhì)量和安全。同時(shí)，定期對(duì)護(hù)士夜班工作情況進(jìn)行評(píng)估，營(yíng)造公平的專業(yè)發(fā)展平臺(tái)，并進(jìn)行積極教育和引導(dǎo)，提高對(duì)護(hù)士職業(yè)價(jià)值的認(rèn)可度，以改善護(hù)士工作積極性及護(hù)理質(zhì)量。

3.2.3 提供支持性工作環(huán)境，提高工作投入度

有研究指出，需要密切關(guān)注支持性工作環(huán)境、監(jiān)管實(shí)踐、護(hù)士人員配備與護(hù)士態(tài)度和價(jià)值觀的相互作用。在醫(yī)療體系中互助合作非常重要，而人際關(guān)系是關(guān)系文化的核心[26]。醫(yī)院管理者應(yīng)審視現(xiàn)有醫(yī)療文化，提高對(duì)其重要性的認(rèn)識(shí)，定期培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員溝通技能，形成良好的人際氛圍和溝通流程，以增強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)。還可以通過(guò)為夜班提供食物或者咖啡，提高護(hù)士認(rèn)知能力和警覺(jué)性，防止護(hù)士因晝夜不規(guī)律引發(fā)護(hù)士胃病和提高護(hù)理安全[27]。另外，還應(yīng)結(jié)合護(hù)士不同人格特征實(shí)施人崗匹配和個(gè)性化授權(quán)管理[28]，彈性排班，合理配備人力資源，通過(guò)磁性護(hù)理管理理念打造磁性工作環(huán)境，解決護(hù)士流失問(wèn)題，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性[29-30]。歐洲通過(guò)衛(wèi)生保健領(lǐng)域智能人力資源管理建立了地區(qū)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，雇傭各種特殊要求的護(hù)士(不上夜班或只上特殊時(shí)間)，以滿足醫(yī)院人力短缺和護(hù)士的特殊需求[31]。建議未來(lái)我國(guó)相關(guān)部門(mén)可以制定相關(guān)策略優(yōu)化醫(yī)療資源分配，結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”和護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，保障護(hù)士夜班特殊需求，提升護(hù)士薪酬和職業(yè)發(fā)展前景[32]。同時(shí)，應(yīng)加速發(fā)展人工智能和虛擬技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，以減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法對(duì)護(hù)士夜班負(fù)性身心體驗(yàn)的相關(guān)質(zhì)性研究進(jìn)行Meta整合，發(fā)現(xiàn)夜班不僅給護(hù)士帶來(lái)諸多負(fù)性體驗(yàn)，并對(duì)護(hù)士的身體、心理和社會(huì)心理健康以及護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生重大的負(fù)面影響。醫(yī)院管理者應(yīng)關(guān)注護(hù)士夜班內(nèi)心需求，通過(guò)提高護(hù)士專業(yè)水平，營(yíng)造支持性工作環(huán)境，適當(dāng)借鑒國(guó)外已經(jīng)有成效的策略，以減緩夜班對(duì)護(hù)士身心的負(fù)性影響。但本研究納入文獻(xiàn)的研究對(duì)象來(lái)自不同的科室、地區(qū)和國(guó)家，可能存在差異，建議研究者和醫(yī)院管理者多關(guān)注和深入探討其他科室護(hù)士夜班內(nèi)心感受和需求，為構(gòu)建干預(yù)策略、更好的管理系統(tǒng)和減輕護(hù)理人員身心負(fù)性影響提供可信度高的循證證據(jù)。