遠程護理干預在妊娠期糖尿病病人中應用的Meta分析

扈添翼，馮耀清*,趙慧敏

1.內蒙古醫科大學護理學院，內蒙古010059；2.內蒙古自治區婦幼保健院

妊娠期糖尿病(GDM)是一種葡萄糖不耐癥，可導致孕期發生不同程度的高血糖[1]。隨著生活條件的改善，我國妊娠期糖尿病的發病率顯著上升[2]。我國可能是世界上妊娠期糖尿病病人最多的國家[3]。患有妊娠期糖尿病的孕婦在孕期有很大的風險發生妊娠期高血壓疾病，并且在產后也有很大的風險患有糖尿病[4]。在一項包含796 346名孕婦的調查中發現，與沒有妊娠期糖尿病的孕婦相比，患有妊娠期糖尿病的孕婦有更高的風險發生產傷、早產、剖宮產、子癇前期、巨大兒、新生兒呼吸窘迫綜合征及新生兒心臟畸形[5]。此外，根據美國糖尿病協會(ADA)2011指南指出，2001年—2016年我國治療妊娠期糖尿病的費用從39億元上升到了274億元[6]。有研究表明，改變生活習慣，包括自我血糖監測、控制飲食和鍛煉身體可能是唯一一項改善母嬰結局的干預措施[7]。傳統中，醫護人員常應用線下的健康教育幫助孕婦改變生活習慣(包括血糖監測、飲食和運動指導等)。遠程護理(遠程保健)是使用一系列技術遠距離提供醫療保健服務[8]。近年來，有越來越多的應用程序被開發出來供妊娠期糖尿病病人使用。護理人員將控制血糖的知識(包括血糖監測、飲食和運動指導等)投放到這些應用程序中供妊娠期糖尿病病人選擇。有研究表明，遠程醫療可以提升護理效率及病人滿意度[9]。一項Meta分析結果表明，遠程醫療主要被用來記錄及向臨床護理團隊傳送血糖值[10]。本研究采用Meta分析方法對國內外最新相關研究結果進行系統評價，旨在探討管理妊娠期糖尿病孕婦的有效措施。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索the Cochrance Library、Web of Science、PubMed、ScienceDirect、Google Scholar、中國知網(CNKI)、維普(VIP)、獨秀、萬方數據庫(WanFang database)和中國生物醫學文獻數據庫(CBM)中有關遠程醫療在妊娠期糖尿病病人中應用的隨機對照試驗，檢索時限均從各數據庫建庫至2020年10月。英文檢索詞為:telemedicine、telephone、smart phone、smart、E-health、digital、computer、mobile、App、Internet、Remote、WeChat、gestational diabetes mellitus、GDM、pregnancy、diabetes。中文檢索詞為：妊娠期糖尿病、妊娠糖尿病、孕期糖尿病、 遠程醫療、線上、網絡、互聯網、手機、應用程序、微信和社交平臺。文獻語言僅限于中文和英文。

1.1.1 中文檢索策略

以CNKI為例，中文檢索策略如下：

#1 互聯網 OR 網絡 OR 移動醫療 OR 信息支持 OR 微信 OR 手機 OR App

#2 妊娠期糖尿病 OR 糖尿病 OR 血糖 OR 血糖控制 OR 妊娠期 OR 孕期 OR 妊娠結局

#3 #1 AND #2

1.1.2 英文檢索策略

以PubMed為例，英文檢索策略如下：

#1 Internet OR online OR Website OR computer OR Mobile health OR electronic health OR WeChat OR application

#2 gestational diabetes mellitus OR diabetes OR gestational OR gestational diabetes OR pregnancy/gestation OR diabetes insipidus/mellitus OR GDM

#3 #1 AND #2

1.2 納入與排除標準

1.2.1 研究類型

隨機對照試驗。

1.2.2 研究對象

年齡>18歲，且在孕周24～28周被診斷為妊娠期糖尿病，診斷標準：妊娠前糖代謝正常，妊娠24～28周就診時行口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)，查空腹血糖及服糖后1 h、2 h血糖，任何一項分別達到或超過5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5 mmol/L即可診斷為妊娠期糖尿病。

1.2.3 干預措施

對照組給予標準護理，包括線下健康教育和門診隨訪；干預組實施遠程護理(包括遠程血糖監測、飲食運動指導等)，遠程醫療的形式包括手機App、互聯網和社交平臺等。

1.2.4 結局指標

主要結局指標包括：空腹血糖、糖化血紅蛋白、產后42 d血糖未達標率、孕期體重增長適宜率、剖宮產率、早產發生率、巨大兒發生率、新生兒體重(g)、新生兒呼吸窘迫綜合征發生率、羊水過多發生率、新生兒低血糖發生率；次要結局指標包括：妊娠期糖尿病病人自我管理水平。

1.2.5 排除標準

①非中文或英文文獻；②研究內容為軟件或程序開發；③無法獲取全文的文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究員獨立評價納入研究的偏倚風險，并進行交叉核對。采用Cochrance協作網在2011年更新的“對干預性研究進行系統評價的Cochrance手冊”對納入的隨機對照試驗進行偏倚風險評估[11]。由2名研究員獨立瀏覽文獻題目、摘要進行初步篩選。進一步閱讀全文篩選及提取文獻內容，并進行交叉核對。如有分歧則進行討論或者與第三方協商解決。2名研究員獨立從納入文獻中提取資料，如納入研究的研究對象一般資料、樣本量、干預方法和結局指標等。

1.4 統計學方法

采用Review Manager 5.3軟件進行統計分析。連續性資料應用均方差(mean difference，MD)為效應分析統計量，二分類變量采用相對危險度(relative risk，RR)為效應分析統計量，各效應量均提供其95%置信區間(CI)。對納入的文獻進行異質性檢驗，若P≥0.1，I2<50%時，認為各研究間具有同質性，采用固定效應模型計算合并量；若P<0.1，I2≥50%時，認為各研究間具有異質性，選用隨機效應模型計算合并量。Meta分析的水準設為α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初步篩選獲得1 349篇相關文獻，追溯參考文獻獲得16篇文獻，剔除重復文獻、瀏覽題目和摘要、閱讀全文后，最終納入10篇[12-21]文獻，涉及1 664例妊娠期糖尿病病人。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學質量評價結果(見圖2)

圖2 納入研究的偏倚風險圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 血糖控制指標

2.4.1.1 空腹血糖

4篇文獻[15-16,20-21]比較了兩組病人孕晚期空腹血糖情況，異質性檢驗結果，P<0.000 01，I2=94%，異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，兩組病人空腹血糖差異無統計學意義[MD=-0.40,95%CI(-0.84，0.03),P=0.07]，詳見圖3。

圖3 兩組孕晚期妊娠期糖尿病病人空腹血糖比較的森林圖

2.4.1.2 糖化血紅蛋白

4篇文獻[12,15-16,20]比較了兩組病人孕晚期糖化血紅蛋白情況，異質性檢驗結果，P<0.002，I2=80%，異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，干預組糖化血紅蛋白水平低于對照組[MD=-0.55，95%CI(-0.75，-0.36)，P<0.000 01]，差異有統計學意義，詳見圖4。

圖4 兩組孕晚期妊娠期糖尿病病人糖化血紅蛋白比較的森林圖

2.4.1.3 產后42 d血糖未達標率

3篇文獻[17,19,21]比較了兩組病人產后42 d血糖未達標率，異質性檢驗結果，P=0.31，I2=14%，異質性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，干預組產后42 d血糖未達標率低于對照組[RR=0.26，95%CI(0.15，0.47)，P<0.000 01],差異有統計學意義，詳見圖5。

圖5 兩組病人產后42 d血糖未達標率比較的森林圖

2.4.2 孕期體重

3篇文獻[13,17,21]比較了兩組病人孕期體重增長適宜率，異質性檢驗結果，P=0.42，I2=0%，異質性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，干預組孕期體重增長適宜率高于對照組[RR=1.14，95%CI(1.02，1.27)，P<0.05]，差異有統計學意義。另外，Guo等[12，14]的研究結果表明，干預組孕期體重增長總值(kg)低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；但Kimy等[16]的研究結果表明，兩組孕期體重增長值差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 母嬰結局指標(見表2)

表2 兩組母嬰結局指標比較的Meta分析結果

2.6 妊娠期糖尿病自我管理能力

5篇文獻[13,15-16,18-19]比較了兩組自我管理能力，但因各研究采用的量表不同因而無法進行量性分析。其中解紅文等[13，15-16,18]的研究結果顯示，干預組妊娠期糖尿病病人自我管理能力優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.7 發表偏倚

采用巨大兒發生率這一結局指標進行發表偏倚檢驗，漏斗圖詳見圖6。

圖6 巨大兒發生率發表偏倚檢驗漏斗圖

3 討論

傳統的遠程糖尿病系統為病人提供了測量血糖的電子工具，其可將病人檢測信息報告呈現給護士和營養師組成的護理團隊，使病人接受正確控制血糖水平的指導，從而降低糖尿病并發癥的發生率[22]。有研究表明，妊娠期糖尿病病人對遠程護理有較高的接受度和滿意度[23-27]。隨著科技進步，遠程醫療得到進一步發展，不僅用于記錄和傳輸血糖值，還可以進行線上飲食運動指導和藥物管理等。我國遠程醫療的發展處于初級階段，納入研究的具體干預方式、干預頻率及干預內容不盡相同；如龔紅霞等[14]應用手機App進行干預，林娜佳等[19]使用微信平臺進行干預，二者的干預頻率和干預具體內容均不同，可能對干預結果及Meta分析產生影響。鑒于我國目前沒有針對妊娠期糖尿病病人的成熟遠程醫療系統，對結果的影響現階段無法規避。此外，部分研究對于標準護理組具體實施的常規護理、血糖監測具體方法等沒有詳細闡述，以上均可能導致不同研究間的臨床異質性。建議今后關于遠程醫療的研究不斷完善，得出更確切的證據供今后研究參考。

本研究的先進性：①本研究納入遠程醫療應用于妊娠期糖尿病的最新研究；②在疫情時期，應用遠程醫療控制妊娠期糖尿病，不僅能減少人員流動，還能改善妊娠期糖尿病病人母嬰結局。本研究的局限性：①部分結局指標只包含在幾篇研究中，可能造成證據不足；②納入的研究沒有報告長遠母親和孩子的結局指標(如產后糖尿病、兒童肥胖等)；③納入的研究沒有評估遠程醫療干預下治療妊娠期糖尿病的費用；④納入研究的具體干預方式、干預頻率及干預內容不盡相同均可能導致不同研究間的臨床異質性。

4 小結

綜上所述，與標準照護相比，遠程護理能更有效地控制妊娠期糖尿病病人血糖水平及改善其母嬰結局。但由于本研究納入的文獻數量有限，對此次分析結果應持謹慎態度，需要更多大樣本、高質量的臨床隨機對照試驗進行驗證。