基于慢性疾病軌跡模式的護(hù)理干預(yù)在肺結(jié)核患者中的應(yīng)用分析

劉愛瓊 謝亞梅 黃 偉 宋莉娟

1.鄂州市第三醫(yī)院護(hù)理部 (湖北 鄂州 436000)

2.鄂州市第三醫(yī)院傳染科 (湖北 鄂州 436000)

結(jié)核病于臨床是一種因結(jié)核分枝桿菌感染而造成臟器改變的感染科疾病，多以肺結(jié)核最為常見，患者臨床表現(xiàn)為低熱、盜汗、乏力等，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。考慮該病病程較長，屬于慢性傳染性疾病的一種，藥物治療后其病癥可短期內(nèi)得到有效控制，但需長期服藥并保持良好的生活習(xí)慣，以獲得長期的理想控制效果[2]。因此，如何通過科學(xué)合理的護(hù)理措施提高其自護(hù)能力，促進(jìn)患者堅(jiān)持用藥已成為現(xiàn)臨床研究熱點(diǎn)[3]。傳統(tǒng)護(hù)理無法對(duì)患者不良行為的產(chǎn)生起到直接控制作用，不利于遵醫(yī)行為的提高[4]。Corbin等學(xué)者于1991年提出慢性疾病軌跡模式的概念，認(rèn)為臨床慢性疾病的發(fā)展呈現(xiàn)多維度、多階段、多變化等特點(diǎn)，而護(hù)理操作亦需根據(jù)患者不同階段的心理、生理等方面的需求給予滿足，從而有利于其長期依從性的提高[5]。目前，臨床已存在有關(guān)該模式干預(yù)慢性疾病的報(bào)道，但其在肺結(jié)核患者匯總的應(yīng)用尚不多見[6]。因此，本研究探討該護(hù)理模式在肺結(jié)核患者中的應(yīng)用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已獲得醫(yī)院倫理會(huì)員會(huì)批準(zhǔn)。按照納排標(biāo)準(zhǔn)選擇2017年3月至2019年9月76例肺結(jié)核患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、病原學(xué)診斷等均符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》[7]中有關(guān)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)者；具有一定自我表達(dá)能力，可獨(dú)立完成量表填寫者；對(duì)本次研究知情并自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他器質(zhì)性病變者；在我院住院時(shí)間＜2周者；有自殺傾向或高度暴力者；合并惡性腫瘤、全身系統(tǒng)性疾病、免疫抑制性疾病等者。按照入院順序隨機(jī)分為觀察組38例：男28例，女10例，年齡23～42歲，平均年齡(35.26±3.47)歲，病程2～7年，平均病程(5.26±1.47)年；對(duì)照組38例：男25例，女13例，年齡24～45歲，平均年齡(35.64±3.14)歲，病程3～8年，平均病程(5.12±1.06)年。兩組入院時(shí)基本情況比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 護(hù)理方法對(duì)照組：包括健康知識(shí)宣教，針對(duì)其病情發(fā)展給予常規(guī)抗結(jié)核藥物(異煙肼、利福平等)治療，保持飲食清淡，注重蛋白質(zhì)、維生素等的補(bǔ)充，針對(duì)高熱患者給予物理降溫，出院后常規(guī)隨訪。

觀察組：(1)構(gòu)建護(hù)理小組：小組團(tuán)隊(duì)成員包括護(hù)士長、感染科護(hù)理人員、呼吸內(nèi)科護(hù)士及相關(guān)學(xué)科參與的工作人員，每周1次定期開展慢性疾病軌跡模式護(hù)理服務(wù)理念專業(yè)培訓(xùn)和會(huì)議，現(xiàn)場考核。由護(hù)士長負(fù)責(zé)擬定所有患者大體軌跡及軌跡分期，并通過科室內(nèi)各學(xué)科專家考核完善后定稿，結(jié)合以往我院肺結(jié)核住院患者的實(shí)際康復(fù)軌跡，將其分為發(fā)病診斷期、圍治療期、穩(wěn)定期。(2)發(fā)病診斷期：此階段重在健康教育及穩(wěn)定患者心理情緒。患者入院1d內(nèi)，該軌跡分期定義為患者以出現(xiàn)臨床癥狀，入院確診并開始對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)提出需求，因此該階段管理目標(biāo)則是根據(jù)患者心理狀態(tài)、文化水平、病情嚴(yán)重程度等形成初步軌跡規(guī)劃安排。按照醫(yī)囑給予抗結(jié)核藥物治療，并通過不斷接觸了解患者個(gè)人信息，給予1對(duì)1宣教。(2)圍治療期：此階段重在藥物控制，保證其用藥安全的同時(shí)提高其服藥依從性，若患者是手術(shù)治療則需給予并發(fā)癥等護(hù)理。患者入院2d～出院前1d，該軌跡分期定義為患者開始接受治療，但仍留有相關(guān)的不良行為，因此該階段管理目標(biāo)則是做好數(shù)據(jù)記錄，制定個(gè)體化軌跡護(hù)理計(jì)劃。肺結(jié)核患者多采用藥物治療，全程囑咐患者堅(jiān)持用藥方案對(duì)疾病康復(fù)的重要性，不可隨意改變及停藥，告知其短期用藥通常達(dá)6～9個(gè)月，長期可達(dá)1～2年，使其做好心理準(zhǔn)備，針對(duì)結(jié)核球直徑＞3cm或長期內(nèi)科治療效果不佳等情況的患者需給予手術(shù)治療，術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)提前告知手術(shù)注意事項(xiàng)，并給予相關(guān)健康教育，告知其手術(shù)前后均需使用抗結(jié)核藥物，逐漸引導(dǎo)患者對(duì)整體軌跡模式形成初步了解。護(hù)理人員需做好消毒及預(yù)防感染工作，避免交叉感染。(3)穩(wěn)定期：此階段重在提高患者自護(hù)能力，建立正確的健康行為觀念。患者出院時(shí)～出院后3個(gè)月，該軌跡分期定義為患者對(duì)用藥、治療、自身疾病等以具有一定了解，但未能形成固定的行為模式，管理目標(biāo)則是需加深對(duì)健康行為的認(rèn)知。患者出院后可進(jìn)行早期鍛煉，如太極、散步等輕度運(yùn)動(dòng)，散步時(shí)可進(jìn)行正念行走，15min/次，告知其行走時(shí)應(yīng)集中注意力與每一個(gè)步伐，做到心中所想僅為步伐的抬起與落下發(fā)病連心卡，記錄其服藥名稱、劑量、時(shí)間、注意事項(xiàng)、健康行為、復(fù)診等信息，并告知其主治醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士的聯(lián)系方式，便于出院后及時(shí)反饋康復(fù)信息。出院后形成患者-家屬-醫(yī)護(hù)人員三者一體式康復(fù)聯(lián)盟，利用現(xiàn)有資源為患者提供專業(yè)指導(dǎo)及情感支持。

1.3 觀察指標(biāo)(1)心理狀態(tài)：分別于入院時(shí)、出院后3個(gè)月評(píng)估，評(píng)估工具中狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表(State-Trait Anxiety Inventory，STAI)[8]分為狀態(tài)焦慮(S-AI)和特質(zhì)焦慮(T-AI)兩部分，共40個(gè)條目，每項(xiàng)均以1～4分計(jì)分。貝克抑郁問卷(Beck's Depression Inventory，BID)[9]包括21條目，每項(xiàng)均以0～3分計(jì)分，兩量表得分越高表示患者焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。(2)自護(hù)能力：分別于入院時(shí)、出院后3個(gè)月評(píng)估，評(píng)估工具為自我護(hù)理能力實(shí)施量表(exercise of self-care agency，ESCA)[9]，共4個(gè)維度，每項(xiàng)均以5級(jí)計(jì)分，總分0～172分，得分越高自護(hù)能力越好。(3)生活質(zhì)量：分別于入院時(shí)、出院后3個(gè)月評(píng)估，評(píng)估工具為生活質(zhì)量綜合評(píng)定(Generic Quality of Life Inventory-47，GQOLI-74)量表[10]，共4個(gè)維度，74個(gè)條目，每項(xiàng)均以1～5分計(jì)分，得分越高生活質(zhì)量越好。(4)正念水平：出院后3個(gè)月，采用正念注意覺知量表(Mindful Attention Awareness Scale，MAAS)[11]評(píng)估，總分為15～90分，15～40分、41～65分、66～90分依次為低度、中度、高度覺知。(5)遵醫(yī)行為：將自行改變醫(yī)囑或不遵循醫(yī)囑行事者視為完全不遵醫(yī)。遵醫(yī)率=(總例數(shù)－完全不遵醫(yī))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(±s)形式，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%形式，使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表明比較有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 心理狀態(tài)比較出院后3個(gè)月，兩組患者STAI量表(SAI、T-AI)中各分量表評(píng)分及BID量表評(píng)分均較入院時(shí)顯著下降(P＜0.05)，且觀察組與對(duì)照組組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者STAI量表、BID量表評(píng)分比較(±s, n=38, 分)

表1 兩組患者STAI量表、BID量表評(píng)分比較(±s, n=38, 分)

注：＊表示與同組入院時(shí)相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；#表示與對(duì)照組出院后3個(gè)月相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。下同。

組別 時(shí)間 STAI量表 BID量表S-AI T-AI觀察組 入院時(shí) 44.75±5.58 45.86±6.34 22.14±2.59出院后3個(gè)月 34.07±4.81＊,# 33.26±4.26＊,# 13.57±3.28＊,#對(duì)照組 入院時(shí) 44.12±4.10 46.13±6.51 22.51±2.83出院后3個(gè)月 39.17±3.18＊ 40.16±4.20＊ 17.48±2.49＊

2.2 自我護(hù)理能力比較出院后3個(gè)月，兩組患者ESCA量表各維度評(píng)分均較入院時(shí)顯著提升(P＜0.05)，且觀察組與對(duì)照組組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者SCA量表評(píng)分比較(±s, n=38, 分)

表2 兩組患者SCA量表評(píng)分比較(±s, n=38, 分)

組別 時(shí)間 護(hù)理技能 自護(hù)責(zé)任感 健康知識(shí)水平 自我概念觀察組 入院時(shí) 20.38±3.45 14.26±2.60 25.53±3.16 14.26±2.06出院后3個(gè)月 34.54±5.18＊,# 23.63±4.25＊,# 40.48±4.22＊,# 28.63±3.75＊,#對(duì)照組 入院時(shí) 20.28±3.42 14.07±2.19 25.33±3.10 14.07±2.09出院后3個(gè)月 31.29±5.04＊ 21.58±3.57＊ 37.25±4.04＊ 26.58±2.56＊

2.3 生活質(zhì)量比較出院后3個(gè)月，兩組患者GQOLI-74量表各維度評(píng)分均較入院時(shí)顯著上升(P＜0.05)，且觀察組與對(duì)照組組間(軀體功能、心理功能、社會(huì)功能)評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組物質(zhì)生活狀態(tài)組間評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者GQOLI-74量表評(píng)分比較(±s, n=38, 分)

表3 兩組患者GQOLI-74量表評(píng)分比較(±s, n=38, 分)

組別 時(shí)間 軀體功能 心理功能 社會(huì)功能 物質(zhì)生活狀態(tài)觀察組 入院時(shí) 50.24±2.91 55.13±1.31 55.14±7.31 48.23±8.33出院后3個(gè)月 61.26±2.34＊,# 62.94±1.53＊,# 71.17±8.23＊,# 63.44±6.71＊對(duì)照組 入院時(shí) 51.41±2.62 55.31±1.62 55.15±7.65 49.11±8.44出院后3個(gè)月 56.14±2.03＊ 57.15±1.23＊ 63.44±7.93＊ 62.95±8.17＊

出院后3個(gè)月，觀察組患者M(jìn)ASS量表評(píng)分等級(jí)更高(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者M(jìn)ASS量表評(píng)分等級(jí)比較[n(%)]

2.5 遵醫(yī)行為比較出院后3個(gè)月，觀察組患者總遵醫(yī)率為92.11%，明顯高于對(duì)照組的73.68%(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者遵醫(yī)行為比較[n(%)]

3 討 論

肺結(jié)核作為臨床常見慢性傳染性疾病的一種，主要由結(jié)核分枝桿菌感染引起，流行病學(xué)顯示其多發(fā)生于發(fā)展中國家，我國結(jié)核病發(fā)病率位居全世界第二，且近年來呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[12]。胸部X線檢查是現(xiàn)臨床診斷肺結(jié)核的主要手段，可在一定程度上提高治愈率，而治療以隔離、藥物、手術(shù)等方式進(jìn)行，為達(dá)到臨床及生物學(xué)治愈的目的，合理化治療則以早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律等為主要原則，但考慮其治療療程可長達(dá)2年，較易消耗患者服藥依從性，進(jìn)而出現(xiàn)停藥、不按時(shí)用藥、不規(guī)范用藥等情況，延誤病情發(fā)展[13]。因此，針對(duì)以上問題的出現(xiàn)，臨床除合理用藥以外還需配合科學(xué)合理的護(hù)理措施以保證患者遵醫(yī)行為的同時(shí)改善其生活質(zhì)量的心理狀態(tài)。

慢性疾病軌跡模式理論認(rèn)為臨床慢性疾病本身發(fā)展屬于一個(gè)漫長的過程，隨病程的延長其變化呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)，進(jìn)而形成個(gè)體化軌跡，而考慮肺結(jié)核患者的治療、護(hù)理及康復(fù)是一個(gè)耗時(shí)長且復(fù)雜的過程，在此背景下患者對(duì)心理、生理等多方面的需求亦隨之提高，常規(guī)護(hù)理下無法滿足[14]。因此，本研究以慢性疾病軌跡模式為理論基礎(chǔ)，實(shí)施相關(guān)匹配的護(hù)理方案，旨在改善患者病情，保證其心態(tài)、遵醫(yī)行為等的穩(wěn)定。張瑤等[15]采取該護(hù)理模式干預(yù)老年冠心病患者的研究中已獲得良好干預(yù)效果，證實(shí)其可有效改善患者生活質(zhì)量，提高其自我效能。本研究結(jié)果顯示，基于慢性疾病軌跡模式的護(hù)理干預(yù)確可更有利于患者負(fù)性情緒及自護(hù)能力的改善，分析原因，可能是因?yàn)樵撟o(hù)理模式通過建立護(hù)理小組，各成員間具體分工，合理運(yùn)用人才資源，依據(jù)患者在康復(fù)治療過程中不同階段對(duì)應(yīng)的需求進(jìn)行匹配性滿足，進(jìn)而建立一套科學(xué)完整的個(gè)體化護(hù)理軌跡，以便有效改善患者身心健康，且患者在護(hù)理過程中的動(dòng)態(tài)行為得到家庭及護(hù)理人員的全方位關(guān)注，其自身戰(zhàn)勝疾病的信心同樣倍增，有利于心理狀態(tài)的改善，而來自醫(yī)護(hù)人員及家屬不斷的鼓勵(lì)及全程陪護(hù)監(jiān)督，還可明顯提高其自護(hù)能力水平。

考慮肺結(jié)核患者需長期服藥以控制病情，良好的遵醫(yī)行為時(shí)保證其服藥依從性的關(guān)鍵[16-17]。而影響肺結(jié)核患者遵醫(yī)行為的因素主要包括：患者確診階段的負(fù)性情緒較為強(qiáng)烈，使其產(chǎn)生心理及生理應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而多表現(xiàn)出焦慮、恐慌等心理，對(duì)治療及服藥產(chǎn)生抗拒，并因其傳染性的特殊開始恐懼人際交往；而長期用藥控制不佳需要手術(shù)的患者，其負(fù)性情緒更為明顯，同時(shí)對(duì)治療存在一定程度的否定情感，認(rèn)為自身疾病存在不可治愈性，從而不配合治療；又或者臨床建議抗結(jié)核用藥多以聯(lián)用為主，以提高療效，但藥物種類較多、服用劑量復(fù)雜、注意事項(xiàng)不同等均會(huì)在一定程度上引起自行減藥、停藥、只服用一種藥物等不良事件的發(fā)生，導(dǎo)致病情延誤[18-20]。本研究觀察組采取基于慢性疾病軌跡模式的護(hù)理干預(yù)后，結(jié)果顯示患者生活質(zhì)量得到顯著提高，且正念水平及遵醫(yī)行為同樣得到明顯改善，表明該護(hù)理模式通過掌握患者多階段的表現(xiàn)及心理反應(yīng)及病情變化，從而授權(quán)策略針對(duì)性給予幫助，有利于病情的控制，且護(hù)理過程將健康教育作為重點(diǎn)，貫穿全過程，利用現(xiàn)有資源對(duì)其住院期間及出院后的康復(fù)過程均給予不同途徑的宣教，通過反復(fù)強(qiáng)調(diào)提高其患者對(duì)健康行為的重視度的同時(shí)，提高其遵醫(yī)行為，幫助其學(xué)會(huì)“活在當(dāng)下”，將重心置于每個(gè)階段的護(hù)理康復(fù)中，摒棄不必要的糾結(jié)及恐慌情緒，有利于正念水平的提高。

綜上所述，基于慢性疾病軌跡模式不僅可改善肺結(jié)核患者的心理狀態(tài)，提高其自護(hù)能力，還有利于正念思維的養(yǎng)成及遵醫(yī)行為的提高，從而促進(jìn)生活質(zhì)量的改善，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。