疼痛及激光致痛的有關研究

王 藝 陳辦成 于 波

1.北京大學深圳醫院皮膚科 (廣東 深圳 518036)

2.廣州醫科大學臨床學院 (廣東 廣州 511436)

1 疼痛的有關介紹

疼痛是一種由已經存在的或即將發生的組織損傷所造成的不愉快感覺和情感，是臨床中比較常見的、可能伴隨著患者焦慮的一種警告信號，也是患者的一種情感體驗[1-3]。疼痛現象的存在可以提醒患者，并使其身體免遭傷害。“疼痛”這一詞的含義對患者來說意味著痛苦和(或)可能會遭受的疾病，而對醫生來說，它是一種臨床癥狀；對生理學家來說，它是一種感覺，自己的解剖基礎及生理系統，這種生理系統從細胞受體開始，并通過神經組織等媒介最終傳入大腦皮層。疼痛的強度會受到各種內外因素的影響，在不同的環境、自身身體狀況以及自身精神條件下，同樣的疼痛刺激也會有不同的體驗[4]，而且疼痛方式的個體化使得同一人的機體在不同的時間下，對疼痛的感受也是不一樣的。個體疼痛的程度是很難估測的，個人對疼痛的感知取決于其情緒狀態、疼痛來源的環境以及疼痛是否被視為威脅狀態有關。疼痛的感受取決于患者的興奮度、注意力、分心程度和期望等諸如此類的因素[5]，并在患者意識到受到傷害之前，使其身體產生很多生理變化。疼痛的刺激是在很短的時間內完成的。急性疼痛預示著危險的接近或隨后即將發生危險[6]。單一的尖銳痛刺激可以隨時消失，且有可能不會對患者身體遺留任何痕跡。而重復的刺激又會激活患者體內的相關系統以及使得中樞神經系統發生適應性變化，形成既產生疼痛同時又抑制疼痛的現象。在大腦和脊髓的內環境中會發生各種受體系統的激活以及相關遞質的合成，產生疼痛感[7]。至于有關疼痛方面的定義變化，將在下面詳述。

國際疼痛研究協會發布的疼痛概念為科學和醫療專業人員了解急慢性疼痛的性質和針對性治療管理提供了一個方向。根據1964年默克關于疼痛方面所寫的著作得到認可和廣泛應用開始，隨后在1979年公開出版的形式發表以后，疼痛的概念就一直沿用至今，未曾變化。同時在那時起，人們對疼痛的理解、評估、治療、多學科視角的運用以及慢性病模型的建立，均已取得了實質性的發展。這些發展過程證明了生物-心理-社會觀點在疼痛中的重要性，這對臨床治療師搜集疼痛護理方面的證據以及對推動疼痛護理進步的方面有著重要作用[8]。Melzack等[9]在《科學》雜志上提出了疼痛的新理論，推動了人們對于疼痛機制以及疼痛管理方面的理解。2016年由Williams等[10]根據以往關于疼痛定義方面的回顧，為了能更好地抓住目前人們所理解的疼痛本質，提出了以下新的定義：疼痛是一種痛苦的經歷，與患者的感官、情感、認知和社會因素等情況或其本身潛在的組織損傷有一定關聯。

疼痛的體驗是一種非常復雜的過程，包括身體、行為、認知、情感、精神和人際方面。在對患者進行評估和管理時，必須認識到疼痛的多維性[11]。心理因素會對疼痛的感知以及患者的行為和情感反應產生深遠的影響。有證據顯示，對患者進行疼痛教育和疼痛認知行為干預可以減輕其一些與疼痛相關的痛苦，并能改善其堅持相關止痛方案的信心[12-13]。

2 二氧化碳激光的致痛機制

短時間的CO2脈沖激光選擇性地激活了對熱敏感的神經纖維中的Aδ和C纖維，產生了與傷害性信息有關的初級傳入過程[14]，同時這種初級傳入將有關諸如刺激強度、刺激持續時間、刺激部位及刺激的體表面積等等此類特征的信息傳遞給中樞神經系統，并且這種通過神經纖維進行傳導的速度分別為8～12m/s和0.5～2.0m/s[15]。Aδ和C纖維具有不同的熱閾值，Aδ纖維為46℃，C纖維為41～42℃，且這兩種纖維均處于皮膚的表層并具有各自的支配密度。上述兩種纖維被認為是導致患者產生不同疼痛體驗的緣由，且與早期疼痛預警信號相關，特別是以尖銳刺傷和局部感覺(即第一次疼痛)為特征的階段性疼痛有關。另外，C纖維與持續性疼痛的關系也比較緊密，主要表現為對燒灼性疼痛的感覺以及這種疼痛感覺的擴散(即第二疼痛)，通常與患者本人的保護性行為有關。然而，既往已經反復證明，激光刺激會在很大范圍內引起患者對疼痛感受水平的上調，使患者從非連續性疼痛感受轉向連續性疼痛感受[16]。既往研究人員并未注意到Aδ和C纖維的初級傳導與在激光作用下患者的感知方面的關系，尤其是與在短時間CO2激光輻射刺激下的感知方面的關系。上述的研究可能有助于臨床醫師及科研人員能夠更好地理解機體對熱刺激反應的特殊編碼能力或機體通過這兩個神經纖維群所傳遞的信息進行綜合處理的能力[17]。再比如，Chakour等[18]通過對A纖維進行阻滯，隨后在患者接受短時間的CO2激光刺激的作用中測得了相關疼痛閾值，認為患者在短時間的CO2激光刺激下的感知過程主要由神經纖維中的A、D纖維介導，而C纖維在此感知過程中的介導程度要小得多。在后來Nahra等[19]的實驗中也對該結論進行了進一步的研究論證，證實了A、D纖維是短時間二氧化碳激光刺激患者機體產生疼痛的主要外周介質，且它們比C纖維能夠提供更多的感覺信息。這個研究的結論促使人們能更進一步的了解CO2激光治療對面部色素痣患者疼痛方面的具體影響，同時也為以后進一步完善該課題提供了一定的思路和方向。

3 在臨床中緩解激光致痛的常用方法

局麻藥的局部注射，即利多卡因的注射，這在激光手術治療的過程中比較常用，使用方法為將5mL0.1g的利多卡因通過1mL注射器抽出后，再將藥液注入局部需要激光手術治療的皮損內，注射呈芝麻致綠豆大小的小皮丘，隨后再用激光將皮損汽化消除。該方法的優點是能夠迅速緩解患者的激光治療中的疼痛，缺點是在注射麻醉藥的過程中會有疼痛，容易造成患者恐懼，同時注射皮損處產生的小皮丘容易讓治療師對皮損深度的判斷出現失誤，從而導致激光治療汽化過度，增加術后疤痕的風險。

復方利多卡因乳膏作為近期國內的常用的皮膚表面麻醉藥膏，在國外已有30余年的歷史，而在21世紀的國內也開始逐漸出現有關復方利多卡因的相關臨床研究。2002年刁雨輝等[20]對復方利多卡因乳膏的體外透皮吸收進行了研究，肯定了復方利多卡因乳膏的表面麻醉效果。2007年梅喜雪等[21]對20例采用CO2激光治療的色素痣患者進行術前1h復方利多卡因乳膏的表面封包麻醉，肯定了復方利多卡因乳膏的術中止痛效果。2009年萬筱麗等[22]對復方利多卡因乳膏進行了雙盲多中心研究，進一步肯定了復方利多卡因乳膏的麻醉效果，同時也證實了其具有顯著的安全性。2012年高暉[23]在中華醫學會第十八次全國皮膚性病學術年會發表了關于復方利多卡因乳膏的CO2激光治療下的皮膚表面麻醉，肯定了復方利多卡因乳膏的麻醉效果。在上述關于復方利多卡因乳膏的臨床研究基礎上，隨后的臨床研究中開始出現面部接受Er:YAG激光治療前、面部色素痣超脈沖CO2激光治療前、360激光脫毛術治療前和瞼黃瘤激光治療前的復方利多卡因乳膏表面麻醉，均取得良好的臨床麻醉效果[24-27]。

總之，對于CO2激光治療面部色素痣來說，局部麻醉和復方利多卡因乳膏表面麻醉均是臨床中常用的麻醉方式，至于具體采取哪種麻醉方式，需根據患者的皮損大小、接受程度和經濟狀況等情況采取擇優的處理方式進行臨床操作。

4 心理暗示在臨床激光鎮痛中的研究

隨著近年國內生物-心理-社會醫學觀念的不斷進步，臨床醫生也開始對接受手術治療的患者采取術前、術中和術后的臨床關懷，即將心理暗示方法運用于臨床的鎮痛治療中。通常心理暗示在既往的臨床研究中主要是運用于在手術室接受外科手術治療的患者中，并評估其在患者術前、術中或術后的臨床鎮痛程度、焦慮情緒的改善程度以及舒適度等方面中的價值，并依此得出比較可觀的臨床結果[28-31]。而對于激光治療色素痣的患者來說，術前、術中采取心理暗示是否能夠達到同樣類似于上述外科治療患者在鎮痛、降低焦慮和提高舒適度等方面中的效果，目前國內暫沒有相關類似研究，這對于本研究提供了一定的研究方向。

5 討 論

根據國內臨床醫師醫治觀念逐漸從既往的生物醫學轉變為現在的生物-心理-社會醫學開始，使得患者在醫治過程中的主觀感受也開始得到經治醫師的重視，而患者的疼痛又是臨床工作中常常所面臨的問題所在。通過疼痛的最新定義人們發現“教育-認知行為干預”在減輕患者疼痛中的重要性，結合近十幾年國內針對CO2激光在治療患者皮膚病時所造成的疼痛、麻醉方法的運用以及心理暗示在臨床治療中的發展，很少有關于“教育、認知行為干預或心理暗示”運用于非麻醉下的CO2激光致痛的研究中，這可能是由于CO2激光治療非常安全，也可能是由于臨床工作中所面臨的患者的皮損直徑較小，通過CO2激光治療后所致的急性疼痛對患者來說并不明顯，最終導致運用“教育、認知行為干預或心理暗示”這些方法并不能明顯緩解CO2激光所致的疼痛。因此，關于以上的一些推測還需要更進一步的研究來進行驗證。