經皮肝穿膽道引流患者引流管固定帶的應用

趙楊秋， 曹雪晴

經皮肝穿膽道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage， PTCD）是惡性梗阻性黃疸患者姑息性治療的首選方法，操作簡便、痛苦小，可減輕黃疸、改善全身癥狀，延長患者生存時間和提高生命質量，目前在臨床廣泛應用［1-2］。 術后患者往往需要長期帶管，引流是否通暢是決定治療成敗的關鍵［3-4］。文獻報道，PTCD 術后脫管的發生率為1%～19%，除卻手術因素外，原因多為導管固定不當以及外力牽拉所致［5］。PTCD 引流管常用思樂扣作穿刺處外固定， 但單純思樂扣固定無法解決導管移位問題，由于引流袋的重力作用，易發生脫管，所以導管二次固定至關重要［6］。 近年來，3M 膠布作為管道二次固定材料臨床應用甚為廣泛［7-8］，但PTCD 引流管常有管周滲液，黃疸患者皮膚瘙癢且干燥，膠布容易松動脫落導致管道折疊扭曲，如不及時更換，易發生膽道感染及脫管等不良事件。 基于此，本課題自行設計、制作了PTCD 引流管固定帶，該裝置已獲得國家實用新型專利（ZL 2017 2 1490603.X），經過臨床使用，效果滿意，現報道如下。

1 PTCD 引流管固定帶的設計及制作

PTCD 引流管固定帶包括一根彈力腹帶及其上的導管固定裝置。 該腹帶由白色松緊帶制成，長95 cm，寬5 cm，長度拉伸極限為150 cm，左端外側壁縫有20 cm×4.5 cm 魔術貼毛面，右端內側面縫有5 cm×4.5 cm 魔術貼刺面，可以根據患者腰圍調整、黏貼后固定在患者腰部。 該腹帶外側壁距離右端25～35 cm 處，縫有基底部為10 cm×4.5 cm 的魔術貼毛面，該魔術貼毛面的中部固定有一個可以與魔術貼毛面粘貼固定的第一魔術貼刺面，所述第一魔術貼刺面整體為一個7 cm×3 cm 長方形結構，該第一魔術貼刺面的中部貫通開設有一條4.5 cm×1.5 cm 凹槽， 該凹槽內反向設置有一條7 cm×1.3 cm 第二魔術貼刺面，第二魔術貼刺面的一端縫制固定在魔術貼毛面上，該第二魔術貼刺面的一端穿過凹槽可以粘貼固定在魔術貼毛面上，與第一魔術貼刺面交叉固定組成導管固定裝置。 見圖1。

圖1 PTCD 引流管固定帶實物圖

2 臨床應用

2.1 應用對象

選取我院介入科及消化內科2017 年6 月至2019 年5 月收治的梗阻性黃疸行PTCD 術患者116例作為研究對象。 納入標準：①已置入PTCD 管；②神志清楚，能理解并配合操作；③無其他禁忌證。 排除標準：有嚴重的腦器質性疾病、精神疾病或認知障礙者。 116 例患者中男67 例，女49 例；年齡40～93 歲，平均年齡（72.7±12.4）歲；胰頭部腫瘤或者壺腹部腫瘤39 例，肝門部膽管腫瘤43 例，其他原因引起的梗阻性黃疸患者34 例。 按照入院先后順序分為觀察組和對照組，每組各58 例，兩組患者的年齡、性別、疾病等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究通過我院倫理委員會批準［（2017）倫審（科研）第（011）號］，所有研究對象均已簽署知情同意書。

2.2 方法

兩組患者均使用美國庫克公司生產的8.5 F Pigtail 規格的PTCD 引流導管， 出口處均用套件中配備的思樂扣外固定。 對照組采用3M 膠布高舉平臺法作二次固定［8］，觀察組采用PTCD 引流管固定帶進行二次固定，將引流導管末端Mac-Loc 鎖環平放于引流固定帶上固定裝置中，第一、第二魔術貼刺面交叉扣緊固定在魔術貼毛面上。 將固定帶系于患者腰部， 松緊度以不松脫且患者無壓迫感為宜，見圖2。 術后兩組均給予管道維護相關指導，班班交接管道刻度、固定及引流情況。

圖2 PTCD 引流管固定帶應用圖示

2.3 評價指標

2.3.1 PTCD 導管留置相關并發癥比較 PTCD 導管留置相關并發癥包括導管脫出、引流不暢、周圍皮膚發生刺激性皮炎等。 導管脫出包括完全脫出（管道向外移位＞l cm） 及部分脫出（管道向外移位≤1 cm）兩種情況，導管脫出率=（完全脫出例數+部分脫出例數）／ 置管患者例數［9］。 引流不暢包括堵塞、折疊、扭曲、受壓等情況， PTCD 導管引流不暢率=（堵塞例數+折疊例數+扭曲例數+受壓例數）／ 置管患者例數［9］。 PTCD 導管固定裝置周圍皮膚，根據刺激性皮炎分級標準［9-10］進行評定：無變化為0 度；輕度紅斑為Ⅰ度；明顯紅斑，且呈現出斑狀濕性皮炎為Ⅱ度；融合性皮炎為Ⅲ度；潰瘍、出血為Ⅳ度。

2.3.2 PTCD 導管二次固定裝置日均費用及護理時長 由責任護士統計二次固定裝置更換情況及護理時長， 按物價局核準的護理收費標準，PTCD引流管固定帶5 元/根，3M 膠布二次固定材料小計1.5 元/次。 二次固定裝置日均費用=二次固定裝置單價×患者住院期間使用數量/住院日數。 導管二次固定日護理時長=導管二次固定累計耗時×住院日數。

2.3.3 患者滿意度 采用自制調査表，由責任護士針對PTCD 患者二次固定器具使用情況進行滿意度調查。 調查表采用Likert 5 級評分法進行計分，條目從 “很不滿意”、“不滿意”、“一般滿意”、“較滿意” 到“很滿意” 分別計1～5 分，得分高即表示患者滿意度高［11］。

2.4 統計學方法

采用SPSS22.0 統計軟件進行統計學處理，兩組患者PTCD 引流導管脫出率、引流不暢率、導管固定裝置周圍刺激性皮炎發生率比較采用卡方檢驗；兩組PTCD 二次固定裝置日均費用和患者滿意度采用Mann-Whitney U 檢驗（非正態分布），二次固定裝置日均護理時長比較采用student t 檢驗（正態分布）。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者PTCD 導管留置相關并發癥比較

觀察組PTCD 導管留置相關并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者PTCD 導管留置相關并發癥比較 n（%）

3.2 兩組PTCD 二次固定裝置日均費用及護理時長比較

觀察組二次固定裝置日均費用顯著低于對照組，差異有顯著統計學意義（P＜0.001）；觀察組二次固定裝置日均護理時長顯著低于對照組，差異有顯著統計學意義（P＜0.001 ），表2。

表2 兩組PTCD 二次固定裝置日均費用及護理時長比較n=58，mean±SD

3.3 兩組患者對PTCD 二次固定滿意度比較

觀察組患者對PTCD 二次固定滿意度顯著高于對照組，差異有顯著統計學意義（P=0.001）。

4 討論

4.1 PTCD 引流管固定帶應用， 可降低導管留置相關并發癥發生率

PTCD 是目前惡性梗阻性黃疸患者減黃治療簡便易行的方法［12］，但易發生引流管堵塞、脫落、膽汁滲漏、感染、刺激性皮炎等并發癥［13-14］，其重要原因為引流管固定不當［15-16］。 目前，臨床常用3M 膠布作二次固定，由于PTCD 引流導管前端纖細柔軟，而尾端Mac-Loc 鎖環的多邊形結構材質較硬，導致銜接部易發生折疊扭曲；患者體位改變時管道易牽拉折疊致膽汁引流不暢，嚴重者可導致膽道感染或膽汁性腹膜炎等并發癥［15］。采用3M 膠布二次固定PTCD導管，其粘貼部位相對固定，長時間膠帶黏貼會去除皮膚角質層及細胞間脂質［17］，對皮膚產生刺激，加之管周滲液浸漬，易出現卷邊、松動，影響PTCD管的固定［15］，存在諸多不足。 近年來，多名學者在管道二次固定方面作了積極的創新與探索， 葛振民等［18］設計新型引流管固定器，操作簡便，有效改善長期置管患者的舒適度；宋蕊［19］制作引流管固定腹帶，有效避免管道滑脫。 本研究將兩者的設計理念兼并融合，設計PTCD 引流管固定帶，如圖1、2 所示，研究表明，觀察組導管留置相關并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 固定帶上的魔術貼毛面和刺面，組合成為一個簡易的引流管固定器， 能將PTCD 導管末端不規則多邊形Mac-Loc 鎖環妥善安置在固定裝置中， 并能根據導管位置、患者體位適時調整到最佳方位，避免管道折疊扭曲，保障引流通暢。 梗阻性黃疸患者常伴有肝功能受損，易發生腹水［14］，隨著腹水消長，腹圍會相應的增減。 基于此，本設計選用近1.5 倍拉伸度的彈力腹帶，配合外側壁縫制的20 cm×4.5 cm 魔術貼毛面，能隨著病程的不同及腹圍的大小實施個性化的松緊調節。 5 cm 寬度的固定帶系于患者腰部，能有效緩沖引流袋內液體的重力牽引，能起到良好的二次固定作用。 彈力腹帶質地柔軟，佩戴舒適，一旦被污染或膽汁浸漬，更換便捷，有效規避刺激性皮炎發生風險。

4.2 PTCD 引流管固定帶應用， 能減少醫療費用及護理耗時，提升患者滿意度。

PTCD 術后患者一般需帶管引流1～3 個月，部分患者甚至終身帶管生活［1］，因此，管道維護顯得尤為重要。 傳統的3M 膠布二次固定，雖單次材料成本低，但易于松脫，更換頻繁，增加患者費用支出；膠布更換時導管管壁及皮膚上常有粘膠殘留，清除不易，護理耗時長。 居家帶管期間，缺乏專業醫護人員指導，引流管護理不當，易出現并發癥［1］。 本課題設計的PTCD 引流管固定帶取材方便，制作簡單，價格低廉，清洗后可循環使用。 固定帶佩戴及更換操作簡便，護理工作效率提升；患者和家屬易于學習并掌握自護技能，方便長期帶管者居家護理，患者接受度高。 研究表明，觀察組日均二次固定費用及護理耗時顯著低于對照組，滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述， PTCD 術后使用引流管固定帶作二次固定，能降低導管脫出、引流不暢及皮炎等導管留置相關并發癥發生率，提高患者的舒適度，提升患者滿意度，降低醫療費用，減輕護理工作量，值得臨床推廣應用。