Willis 覆膜支架急診重建修復醫源性頸內動脈破裂3 例

徐田明， 蔡棟陽， 許崗勤， 趙同源， 楊博文， 賀迎坤， 李天曉， 薛絳宇

Willis 覆膜支架是用于顱內血管系統的國產支架，是在裸支架外層粘附一層與組織相容的可膨脹聚四氟乙烯膜，經球囊導管植入血管后可將血管病變與血流相隔離，形成一段人工血管［1］。 采用覆膜支架急診重建修復頸內動脈破裂，理論上可及時安全地達到解剖治愈。 但目前僅有少量將Willis 覆膜支架應用于醫源性頸內動脈破裂的報道［2］。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月至2019 年12 月河南省人民醫院采用Willis 覆膜支架治療的3 例醫源性頸內動脈破裂患者臨床資料。 3 例均為女性，年齡48～58歲，均為鼻內鏡手術，其中經鼻蝶入路鞍區占位切除術2 例，經鼻內鏡左側鼻竇開放術1 例。 損傷部位：頸內動脈眼段1 例，頸內動脈海綿竇段2 例。 術中均給予明膠海綿和棉片壓迫止血，均在麻醉狀態下直接轉入復合手術室行頸內動脈造影，顯示左頸內動脈損傷2 例，右頸內動脈損傷1 例，均行頸內動脈Willis 覆膜支架植入術。術中支架均到位良好，術后造影可見原頸內動脈破損修補完成，對比劑未再發生外滲。

1.2 術中情況和處理方式

患者1：女，58 歲，以 “頭痛5 d，伴頭暈1 d” 主訴入院。 頭顱MRI 提示：鞍區占位，可見垂體腺瘤侵襲雙側海綿竇區，包繞雙側頸內動脈。 既往有高血壓病史3 年，未規律服藥。 入院后給予完善術前檢查，于2018 年4 月行鼻內鏡下鞍區占位切除術。 全身麻醉平穩后，取仰臥位，頭后仰20°，常規消毒鋪巾，右鼻孔入路神經內鏡下擴張鼻腔后，可見蝶竇開口，定位于蝶竇中央；打開蝶竇前后壁黏膜，發現蝶竇底部骨質缺損，病變組織充滿蝶竇腔，用吸引器開始吸除蝶竇部分瘤體，清除病變組織時，出現右頸內動脈海綿竇段出血不止， 出血速度兇猛，立即給予棉片、止血紗布、明膠海綿填塞出血部位；轉入復合手術室，置入6 F 股動脈鞘，單彎導管行右頸內動脈造影可見頸內動脈海綿竇段對比劑外溢滯留于血管外，壓迫右頸內動脈行左頸內動脈造影未見前交通開放， 左椎動脈造影未見后交通開放；單純球囊閉塞右頸內動脈風險較大， 更換6 F 70 cm長鞘，將長鞘置入右頸內動脈起始段，泥鰍導絲配合下將6 F Navien 導管置入海綿竇段后膝部，微導絲小心通過海綿竇段， 頭端置入同側大腦中動脈M3 段， 沿微導絲送入4 mm×10 mm Willis 支架，靜脈推注12 mL 鹽酸替羅非班，以8 mL/h 持續泵入，支架定位于海綿段，以6 atm 壓力擴張，造影顯示瘺口消失，后撤指引導管后再次造影顯示海綿竇段再次出現少量對比劑外溢，再次引入4 mm 球囊，球囊定位于支架內以10 atm 壓力擴張，造影顯示瘺口消失，反復多角度造影確認瘺口消失；撤出系統，神經內鏡下依次取出填塞物， 并徹底術腔止血，0.9%氯化鈉溶液反復沖洗術區，鼻腔內填塞紗布，手術結束。 術中出血2 000 mL，輸紅細胞懸液8 U、血漿1 050 mL、自體血350 mL。術后第2 天抽除鼻腔內填塞物后未再發出血，術后患者無肢體功能障礙。 術后口服阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）6 個月。

患者2：女，48 歲，以 “外傷后左眼失明2 d” 主訴入院。 門診以 “左視神經損傷，左眼眶骨折” 收住眼科。 完善術前檢查，于2019 年5 月在全身麻醉下行 “經鼻內鏡左視神經管減壓術”。 取平臥位，常規消毒鋪巾，鼻內鏡下開放前后組篩竇，開放左蝶竇，探查左視神經管時出現大量出血，出血兇猛，考慮頸內動脈破裂出血，給予棉片填塞后轉入復合手術室；右股動脈穿刺并置入6 F 股動脈鞘，單彎造影導管行左頸內動脈造影，可見左頸內動脈眼段對比劑外溢并滯留， 大腦中動脈和大腦前動脈顯影可，置換6 F 70 cm 長鞘至左頸內動脈起始部， 泥鰍導絲配合5 F Navien 導管頭端置于左頸內動脈巖骨段，微導絲配合微導管至左大腦中動脈M3 段， 并將Navien 指引導管送至床突上段，微導絲配合下引入4.0 mm×13 mm Willis 覆膜支架， 定位后以命名壓擴張釋放支架，再次造影示瘺口消失。 術中出血約2 000 mL，輸冷沉淀6 U、紅細胞懸液4 U、血漿750 mL。術后第2 天抽除鼻腔內填塞物后未再發出血，術后患者無肢體功能障礙。術后口服阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）6 個月。

患者3：女，55 歲，以 “頭痛、頭暈伴左眼視物模糊1 個月余” 主訴入院。 患者分別于2008 年、2015年在本院接受垂體腺瘤切除術，既往接受過伽馬刀治療。 MRI 提示：垂體瘤術后改變，蝶鞍內占位性病變，并廣泛累及周圍結構；左視神經管內段、顱內段增粗并強化，考慮腫瘤累及所致（圖1①）。 既往高血壓病史10 余年。 入院后完善術前檢查，于2019 年12 月行 “鼻內鏡下鞍區占位切除術”。 全身麻醉平穩后，取仰臥位，常規消毒鋪巾，術中內鏡下雙側鼻腔操作，可見腫瘤累及后組篩竇、蝶竇及海綿竇，左頸內動脈被腫瘤侵襲并包裹，腫瘤質地硬韌，在切除左海綿竇內側壁腫瘤時出現出血，出血兇猛，考慮腫瘤侵襲左頸內動脈，腫瘤質地硬韌全層包裹頸內動脈，頸內動脈游離困難，無法行術中縫合，給予明膠海綿和棉片壓迫止血，轉入復合手術室；常規消毒鋪巾，右股動脈穿刺并置入6 F 股動脈鞘，單彎導管行左頸內動脈造影， 可見左頸內動脈海綿竇段對比劑外溢（圖1②）——由于術前CTA 提示右大腦前動脈A1 段缺失，未考慮左頸內動脈閉塞，遂與家屬溝通后行Willis 覆膜支架植入術）； 置換6 F 70 cm 長鞘，導管端置于左頸內動脈起始端（圖1③），泥鰍導絲配合DAC 導管至頸內動脈巖骨段，微導絲配合微導管輔助DAC 導管至海綿竇前膝部，微導絲小心通過病變部位， 導絲頭端置入同側大腦中動脈M3 段，沿微導絲送入4 mm×13 mm Willis 支架至病變部位，以6 atm 擴張支架，支架貼壁良好，支架內血流通常，準確覆蓋狹窄部位，造影示瘺口消失（圖1④）；撤除系統。 術中出血1 200 mL，輸紅細胞懸液4 U、血漿400 mL。 術后第3 天抽除鼻腔內填塞物后未再出血。術后患者視力較術前無明顯變化，無肢體功能障礙。

圖1 例3 診治過程影像

2 結果

整理分析3 例醫源性頸內動脈損傷患者，其中1 例為外傷性視神經損傷行視神經管減壓術， 術中損傷頸內動脈眼段導致頸內動脈破裂出血，給予壓迫止血后麻醉狀態下轉復合手術室行Willis 覆膜支架植入術；2 例為鼻內鏡下行鞍區占位切除術，損傷部位均為頸內動脈海綿竇段， 給予壓迫止血后麻醉狀態下轉復合手術室行Willis 覆膜支架植入術。3 例患者均成功修復頸內動脈，且無肢體功能障礙，避免了災難性臨床結局。

3 討論

在鼻內鏡外科手術技術初期，鮮有頸內動脈損傷的報道。 隨著鼻內鏡技術發展，手術范圍逐漸向顱底延伸，疾病類型也逐漸由炎癥向外傷與腫瘤領域擴展，頸內動脈損傷文獻報道也相應增多［3-4］。 頸內動脈破裂是鼻內鏡顱底手術中最兇險和棘手的并發癥，處理不當會帶來嚴重后果，如術中出血止血困難，可導致患者失血性休克，甚至死亡，止血過程中頸內動脈受壓閉塞，可導致腦梗死，甚至腦疝死亡。

經鼻蝶入路垂體瘤切除時頸內動脈損傷，是一非常少見但極其嚴重的并發癥，發生率約為1%，有很高的致死致殘率［5］。 內鏡下鞍底開窗范圍較前明顯擴大，某種程度上增加了頸內動脈損傷風險［6］，而術前定位不準確或解剖結構變異是術中頸內動脈損傷的主要原因［7］。 術前仔細閱讀影像資料，評判頸內動脈損傷風險，是防止頸內動脈損傷的重要前提［8］。

Chin 等［9］總結文獻并分析50 例內鏡下行顱底手術時頸內動脈損傷患者，C4 海綿竇段發生率為68%。 本組中有1 例損傷部位在C6 眼動脈段，2 例在C4 海綿竇段。 AlQahtani 等［10］總結內鏡下行顱底手術時頸內動脈損傷的原因，包括頸內動脈骨管管壁較薄或骨質缺如、頸內動脈血管壁異常、頸內動脈與病變粘連難以分離或被病變組織包繞、手術部位有既往手術史或放療史等，還有術者缺乏足夠的手術經驗、術中不能準確定位顱底解剖、缺乏合適的內鏡顱底手術器械等。 本組患者1：鞍區腫瘤包繞雙側頸內動脈，鞍底骨質被腫瘤破壞；患者2：顱底多發骨折， 術中因骨折致使頸內動脈周圍解剖紊亂，術中損傷頸內動脈；患者3：鞍區病變組織包繞頸內動脈，既往有鞍區占位切除史、放療史，鞍底結構紊亂，腫瘤與頸內動脈粘連緊密。

手術操作過程中發現頸內動脈破裂出血，首先應沉著冷靜并迅速有效地找出破口，破口主要位于管壁內側，出血方向朝向蝶竇腔，給予明膠海綿和棉片壓迫止血， 但避免反復觀察和重新填壓，且盡可能避免過度硬性填壓，造成頸內動脈狹窄或 閉 塞［6］。

術中頸內動脈損傷后傳統的原位縫合因解剖位置過深很難實現，頸部頸內動脈結扎或顱內頸內動脈介入栓塞阻斷術是早期臨床常用的處理方法，但存在較高的腦卒中和死亡風險。醫源性頸動脈破裂的理想治療方式是閉塞頸內動脈破口，同時保持頸內動脈暢通，以達到止血、防止腦缺血的目的。 Li 等［11］2007 年報道采用一種專為顱內血管設計的Willis 覆膜支架治療頸內動脈動脈瘤取得成功。 現已廣泛應用于臨床治療假性動脈瘤、巨大動脈瘤、創傷性動脈瘤和頸內動脈海綿竇瘺、椎動脈夾層等［12-13］。 Willis覆膜支架植入后即刻實現病變血管與腔內血流隔絕，達到重建修復血管的目的。 這一特點正好符合醫源性頸內動脈破裂的理想治療方式［14-15］。 但Willis 覆膜支架順應性小， 通過顱底骨孔進入顱內難度大，不可強行送入，以免造成血管損傷［16］。 本中心通常以中間導管送至破口處。 覆膜支架易閉塞植入段分支血管，造成缺血事件發生，而經鼻內鏡顱底手術時最易損傷頸內動脈海綿竇段、床突段及眼動脈段， 頸內動脈巖段和海綿竇段發出的分支主要包括腦膜垂體干、包膜動脈和下外側動脈，閉塞后影響不大。 眼動脈位于頸內動脈上的開口閉塞后，往往可從頸外動脈側支吻合獲得血供，不會造成視網膜缺血［17］。 本組中患者3 Willis 覆膜支架植入后造影示眼動脈不顯影，術后視力較術前無明顯變化。 本組3 例患者均通過閉塞頸內動脈破口、保持頸內動脈暢予以有效止血，并迅速轉入復合手術室行Willis 覆膜支架植入術，無缺血事件發生。

Willis 覆膜支架治療醫源性頸內動脈破裂的近期效果好。 但仍需積累更多資料評估中遠期療效。