CT 引導經胸骨路徑125I 粒子植入治療縱隔腫瘤的臨床價值

王 猛， 崔 瑤， 杜可樸， 李 帥， 劉婷婷， 陳艷林， 李亞丹， 高 飛， 周志剛

放療、化療是縱隔轉移瘤常規治療手段，對于常規治療手段失敗、不愿接受或無法耐受常規治療的患者，CT 引導125I 植入是安全有效的治療方法；也可以和化療、靶向、免疫等多種治療方法聯合，提高局部控制率，緩解局部癥狀［1-4］。 縱隔腫瘤解剖位置特殊，緊鄰上腔靜脈、主動脈、食管等重要臟器，在行CT 引導放射性125I 粒子植入術時，穿刺路徑受椎體、胸骨、肋軟骨、大血管等遮擋，術后粒子分布滿意率低，并發癥發生率高。 為提高粒子分布滿意率，減少粒子分布冷區，有時會選擇特殊穿刺路徑。如位于后縱隔腫瘤，可選擇經椎體、經胸膜腔等路徑；位于前、中縱隔腫瘤，可選擇經胸骨旁、經胸骨、經上腔靜脈等路徑［5］。 本研究收集了20 例接受CT引導經胸骨路徑125I 植入治療前、 中縱隔腫瘤患者的臨床資料， 進一步證實經胸骨路徑在125I 粒子植入治療縱隔腫瘤的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象 2017 年9 月至2019 年9 月20例（男12 例，女8 例）接受CT 引導經胸骨路徑125I粒子植入治療的前、中縱隔腫瘤的患者，共22 處病變，平均年齡（55.5±14.6）歲（16～85 歲）。 病理類型為原發縱隔鱗癌3 例，肺鱗癌轉移6 例，胸腺瘤3 例，乳腺癌轉移3 例，肺腺癌轉移2 例，腎上腺皮質癌轉移1 例，小細胞肺癌轉移1 例，食管癌轉移1 例。 靶病變最大徑之和代表腫瘤大小， 平均為（4.1±1.8） cm（1.7～8.9 cm）。

1.1.2 器材和設備 16 層螺旋CT（CT 590，美國，GE），125I 粒子（天津賽德生物制藥有限公司，半衰期59.6 d，活度為0.7 mCi）。 18 G 粒子植入穿刺針（八光株式會社），粒子植入器（天津賽德），近距離治療計劃系統（brachytherapy treatment planning system，BTPS）（北京天航科霖科技發展有限公司）。

1.2 方法

1.2.1 技術流程 所有手術均由同一術者（具有20年CT 介入手術經驗）完成。 術前完善血常規、凝血功能、傳染病篩查、心電圖、增強CT 等檢查。 制定術前計劃：處方劑量為110～140 Gy，粒子活度為0.7 mCi；設計穿刺路徑，模擬粒子分布，計算腫瘤靶區（gross tumor volume，GTV）及危險器官劑量分布，制定劑量體積直方圖（dose-volume histogram，DVH）（圖1①～③）。 術中患者取平臥位，CT 螺旋掃描，5 mm 層厚，參考術前計劃確定進針點，模擬進針路徑。 1%利多卡因針5～20 mL 局部浸潤麻醉，18 G粒子植入穿刺針，根據計劃進針，采用 “捻針” 技術穿刺胸骨，將術中掃描圖像實時傳至BTPS，根據進針位置、粒子分布再進行劑量優化（圖1④～⑦）。如果粒子分布出現冷區，及時補充粒子。 術后即刻進行劑量驗證，記錄各劑量學參數（圖1⑧～⑩）。

圖1 患者男，61 歲，縱隔鱗癌，粒子植入圖像

1.2.2 評價指標及標準 劑量參數， 包括D90、V90、V100、V150、V200、最小周劑量（minimum peripheral dose，mPD）、CI、EI、HI。 D90≥PD 且V100≥90%，表示粒子分布良好［6］。 術后1 年內每2 個月復查胸部增強CT，1 年后每2 個月到半年復查胸部增強CT。局部療效評價標準如下：所有靶病變消失，影像上只有粒子無軟組織影為局部完全緩解（local complete response，LCR）；所有靶病變長徑總和較基線縮小≥30%為局部部分緩解（local partial reponse，LPR）；所有靶病變縮小未達LPR 或增加未達局部進展（local progressive disease，LPD ）為局部穩定（local stable disease，LSD）； 所有靶病變長徑總和增加≥20%為LPD；局部控制率（local control rate， LCR）為LCR+LPR。 隨訪術后2 個月、半年、1 年LCR 及半年、1 年的生存率。

1.3 統計學處理

2 結果

所有患者手術均順利完成，每例患者平均植入粒子（31.1±18.9）粒。 術后即刻靶區D90 、V90、V100、V150、V200、CI、EI、HI 分別為（134.30±14.53） Gy、（97.15 ±2.09）%、（93.04 ±1.75）%、（66.86 ±7.53）%、（42.95 ±9.11）% 、0.65 ±0.06、 （40.79 ±13.72）% 、（27.90±7.53）%。 2 例患者粒子分布不滿意，D90 分別為109.69 Gy、109.21 Gy， 小于術前PD，V100 分別為89.8%和89.7%，粒子分布滿意率90%。 12 例患者粒子植入數量多于術前（1～7 顆），6 例患者少于術前（1～13 顆）；11 例患者D90 小于術前。 術后2 個月、半年、1 年局部控制率分別為65%、64.7%和53.8%。 隨訪期間有4 例患者死亡、3 例患者出現局部進展，無放射相關并發癥發生。 半年、1 年生存率分別為89.5%和81.3%。

3 討論

放射性125I 粒子通過持續釋放γ 射線及低劑量軟X 射線殺滅腫瘤細胞，在前列腺癌、肺癌、肝癌等實體腫瘤治療中，取得了良好的效果，且對周圍正常組織影響較?。?-10］。 手術療效及安全性取決于靶區內劑量分布，而穿刺的精度、粒子分布是決定靶區內劑量分布的關鍵因素［11］。 安全的穿刺路徑是穿刺精度、粒子分布的前提。 為提高粒子分布滿意率，減少粒子分布冷區，位于縱隔不同部位腫瘤，可選擇相應特殊穿刺路徑。 位于后縱隔腫瘤，可經椎體、胸膜腔等路徑；位于中縱隔腫瘤，由于穿刺路徑被大血管遮擋，有學者報道了經上腔靜脈進行粒子植入術；位于上縱隔腫瘤，可經氣管路徑植入放射性125I 粒子［3，5，12］。當前中縱隔腫瘤與胸骨間無重要臟器遮擋時，經胸骨路徑穿刺是距離最短的路徑。 本研究采用徒手穿刺經胸骨路徑125I 粒子植入治療前、中縱隔腫瘤，術后粒子分布滿意率90%，劑量基本滿足BTPS 計劃要求，且并發癥發生率低。 文獻已有報道先用骨穿刺針穿刺胸骨建立通道，再應用18 G粒子植入穿刺針沿通道進行手術［5］。 與文獻報道手術方式不同， 本研究直接應用18 G 粒子植入穿刺針采用 “捻針” 技術穿過胸骨至腫瘤內，減少了操作流程，降低了手術費用。 僅有1 例患者出現少量咯血，1 例患者出現少量氣胸，未出現縱隔血腫、胸腔出血等嚴重并發癥。

術中實時計劃的應用避免了 “冷區”、“熱區” 出現，已用于前列腺癌、肺癌、腹膜后轉移癌、腦膠質瘤等腫瘤，使得術后劑量分布與術前具有較好的一致性，提高了術后粒子分布滿意率［13-15］。 本研究同時應用了術中實時計劃。 術后即刻靶區D90 、V90、V100、V150、V200、CI、EI、HI 分別為（134.30±14.53）Gy、（97.15 ±2.09）%、（93.04 ±1.75）%、（66.86 ±7.53）%、（42.95±9.11）%、0.65±0.06、（40.79±13.72）%、（27.90±7.53）%。 2 例患者粒子分布不滿意，D90 分別為109.69Gy、109.21Gy， 小于術前PD，V100 分別為89.8%和89.7%。 12 例患者粒子植入數量多于術前（1～7顆），6 例患者少于術前（1～13 顆）。 分析原因可能與腫瘤位置有關，部分腫瘤被上腔靜脈、主動脈、奇靜脈弓包繞，無安全進針路徑，另外一個原因可能是術中退針深度及粒子分布與計劃未能完全吻合。

125I 粒子植入治療縱隔轉移癌具有較高的局部控制率。 呂金爽等［1］應用放射性粒子植入治療縱隔4R 組淋巴結轉移瘤半年的有效率高達84.37%。 羅凌飛等［16］應用125I 粒子植入治療縱隔惡性腫瘤及淋巴結轉移癌1 年有效率達74.19%， 臨床受益率為80.65%。 劉士榕等［2］報道125I 粒子植入治療縱隔轉移癌2 個月后有效率達到100%。 本研究中腫瘤類型復雜，只隨訪了局部療效及半年、1 年生存率。 隨訪期間4 例患者死亡、3 例患者出現局部進展，術后2 個月、半年、1 年局部控制率分別為65%、64.7%和53.8%。半年、1 年生存率達到89.5%和81.3%。 本研究病例數少，隨訪時間短，且放射性125I 粒子植入僅為局部治療，綜合療效評價無法排除全身綜合治療對局部療效評價的影響。

綜上， 經胸骨是CT 引導125I 粒子植入治療位于前、中縱隔腫瘤的安全路徑，術后粒子分布滿意率高。