Wells 評分、Geneva 評分和YEARS 法對疑似肺栓塞住院患者診斷價值的對比研究

劉 劍， 孫 林， 向 華， 劉覺仕， 張智明， 方志勇

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是同一疾病不同階段、不同部位的表現。PE 發病率逐年上升，但其臨床癥狀如胸痛、咯血、呼吸困難等多難以與其他呼吸、循環、神經系統疾病癥狀鑒別，多導致診斷不及時，治療效果不佳，預后極差。 這些患者中有34%在診斷尚未明確或治療手段未生效前突然死亡［1］。 隨著VTE 防范意識不斷增強及非侵入性CT 肺血管造影（CT pulmonary angiography，CTPA）普及程度不斷提高，CTPA 已大量應用于臨床疑似PE 患者，但實際檢出PE 比例并不高， 近期一項北美研究顯示檢出率低于5%［2］。 因此，相關指南［3-5］提出可通過臨床預測評分系統輔助診斷， 其中最常用的是改良Geneva 評分和Wells 評分。 近年荷蘭一項前瞻性多中心隊列研究提出疑似PE 簡化診斷管理（YEARS）方法， 結果顯示其預測疑似PE 患者的效果優于Wells 評分，大大減少了不必要的CTPA［6］。 YEARS法是否同樣適用于國內患者暫無明確研究證實。 本研究探討YEARS 法診斷國內疑似PE 患者的價值及其與改良Geneva 評分和Wells 評分比較，現將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2017 年1 月至2020 年6 月因胸痛、呼吸困難和咯血于湖南省人民醫院住院的疑似PE 患者1 157 例，因臨床資料不完整排除211 例，最終入組946 例。 其中男513 例，女433 例，平均年齡（57.63±18.00）歲。 所有患者均接受CTPA 檢查，其結果為“金標準”。 患者入組標準：①臨床表現為突發胸痛、胸悶、氣短、咯血和暈厥等癥狀；②住院后檢測血漿D-二聚體水平； ③資料完整， 能實施Wells 評分、Geneva 評分和YEARS 法評估。 排除標準：①CTPA檢查不能明確診斷為PE；②病史記錄不全且缺乏重要臨床資料；③有心肌梗死、主動脈夾層等其他疾病。

1.2 研究方法

記錄所有入組患者病史、臨床表現及輔助檢查結果等指標，檢測D-二聚體水平，均予Wells 評分、Geneva 評分和YEARS 法評估。分析3 種評分診斷PE 的靈敏度、特異度、準確度和Youden 指數，同時將3 組評分結果與CTPA 結果進行一致性分析，并繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），評估診斷PE 的價值。

1.3 PE 診斷評價標準

臨床資料由1 名醫師收集， 另1 名不知患者臨床資料和影像學結果醫師對每例患者行Wells評分［7］、Geneva 評分［8］、YEARS 法［6］評估，具體評分細則見表1。

表1 3 種評分對PE 診斷評價標準

1.4 CTPA 診斷PE 標準

直接征象示肺動脈內充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象示肺野楔形、條帶狀密度增高影或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等［9-10］。

1.5 D-二聚體檢測

所有疑似PE 患者在入院后24 h 內采靜脈血10 mL，取枸櫞酸鈉抗凝血漿，采用CS-5100 型全自動凝血分析儀（日本Sysmex 公司）和免疫比濁法測定血漿D-二聚體。

1.6 統計學分析

采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。 計量資料以均數±標準差（±s）表示，用方差分析或t 檢驗；計數資料以百分比表示，兩組間比較及分類資料用χ2檢驗。 以CTPA 結果為金標準，分別計算Wells 評分、Geneva 評分、YEARS 法評估的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度、Youden 指數，同時對3種評分與CTPA 進行一致性檢驗，以Kappa 值表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。 采用MedCalc19.4.0 軟件對3 種評分繪制ROC 曲線， 計算曲線下面積（AUC）并進行比較，兩兩比較用Z 檢驗，Bonferroni校正法對檢驗水準進行校正，P＜0.0167 為差異有統計學意義。

2 結果

946 例患者中CTPA 確診為PE 患者257 例（27.2%），CTPA 陰性689 例（72.8%）。PE 與非PE 患者間年齡、性別及伴發肺部感染差異均無統計學意義（P＞0.05），血漿D-二聚體水平、伴有DVT 及伴有腫瘤差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者一般資料

CTPA 為金標準診斷PE 時，Wells 評分＜2 分患者共275 例，其中確診PE 29 例，≥2 分共671 例，其中確診PE 228 例；Geneva 評分＜3 分共471 例，其中確診PE 62 例，≥3 分共475 例，其中確診PE 195例；YEARS 法推薦行CTPA 共755 例， 其中確診PE239 例，排除PE 191 例，其中確診PE 18 例。 見表3。

表3 3 種評分對PE 診斷價值 n

診斷價值對比分析及與CTPA 一致性分析顯示，Wells 評分、 Geneva 評分和YEARS 法診斷PE靈敏度分別為88.72%、75.88%、93.00%， 特異度分別為35.70%、59.36%、25.11%；與CTPA Kappa 值分別為0.16、0.28、0.11， 提示Geneva 評分與CTPA 一致性強度一般， 而Wells 評分、YEARS 法與CTPA一致性強度較差，見表4。

表4 3 種評分對PE 診斷的價值對比分析 %

CTPA 為金標準診斷PE 時，Wells 評分、 Geneva 評分、YEARS 法評估準確度分別為50.11%、63.85%、43.55%，χ2=81.40 （P＜0.05）；3 種評分準確度兩兩比較差異均有顯著統計學意義（P＜0.01）， 其中Geneva 評分準確度最高， 其次為Wells 評分，YEARS 法最低，見表5。

表5 3 種評分準確度兩兩比較

Wells 評分、 Geneva 評分、YEARS 法評估診斷PE 的AUC 分別為0.622±0.019（P＜0.05）、0.676±0.019（P＜0.05）、0.591±0.020（P＜0.05），見圖1。 Geneva評分分別與Wells 評分、YEARS 法比較， 差異均有統計學意義（P＜0.0167），Wells 評分與YEARS 法相比，差異無統計學意義（P＞0.0167），見表6。

圖1 3 種評分診斷PE 的ROC 曲線

表6 3 種評分AUC 比較

3 討論

國外多項研究報道，YEARS 法評估顯示出良好的靈敏度和陰性預測值，表明通過它可更容易檢測出PE 患者［11-13］。 YEARS 法是否同樣適用于國內患者檢出疑似PE，甚至對于一般情況較差、病情復雜的住院患者也同樣適用，需要進一步研究證實。 此外，Wells 評分與Geneva 評分診斷PE 價值也存在較大爭議［14-18］。 本研究通過大樣本量對比分析，以CTPA 結果作為診斷PE 金標準， 引入最新YEARS法和更為廣泛應用的Wells 評分和Geneva 評分，旨在探討3 種評分對疑似PE 住院患者的診斷價值。

本研究結果顯示Wells 評分、Geneva 評分、YEARS 法評估診斷PE 的AUC 值分別為0.622±0.019、0.676±0.019、0.591±0.020 （P＜0.05），可認為對PE 診斷均有一定價值；Geneva 評分分別與Wells 評分、YEARS 法比較，差異均有統計學意義（P＜0.0167），Wells 評分與YEARS 法相比， 差異無統計學意義（P＞0.0167），提示Geneva 評分診斷PE整體價值最高，Wells 評分和YEARS 法診斷PE 價值無明顯差異。 國外研究結果顯示Wells 評分、Geneva 評分AUC 值分別為0.86、0.75［19］，而本研究顯示該兩種評分AUC 值均較低，認為Geneva 評分比Wells 評分診斷PE 價值更大，YEARS 法未得出與國外相似結果。 這可能與國外YEARS 法研究中入組患者大多來自門診［20］相關，門診患者基線資料一般大多良好，病種單一，且Wells 評分和YEARS法評估變量中 “懷疑PE 為當前最主要診斷”，存在明顯的主觀意識差異。本研究入組對象均為疑似PE住院患者，存在嚴重肺部感染、心肺功能較差、明確診斷下肢深靜脈血栓、住院期間手術治療、腫瘤活動期等情況，因此有待進一步納入門診患者進行研究，以消除選擇偏倚。 D-二聚體檢測存在較高的靈敏度，特異度較差，炎癥介質及腫瘤患者微環境改變使得檢驗效能可能進一步下降，而D-二聚體作為YEARS 法評估中一項非常重要的參數，可能受到影響更大。 本研究發現Geneva 評分診斷PE 的價值更大，這可能與其變量均為客觀指標、心率使用分層計算分數、更注重下肢VTE 診斷及臨床表現有關。

總之，本研究對每例患者同時進行Wells 評分、Geneva 評分和YEARS 法評估， 樣本量相對較大，3種評分對疑似PE 住院患者均具有一定的診斷價值，但準確度均較低，臨床上仍需要更完善且準確度更高的評分量表用于評估疑似PE 患者。3 種評分相比，Geneva 評分整體診斷價值高于Wells 評分、YEARS 法，Wells 評分與YEARS 法診斷價值相似，均不理想。對于臨床疑似PE 患者，推薦應用Geneva評分，有利于排除PE 低危風險患者；對于PE 高危患者，建議進一步行CTPA 或肺動脈造影，有利于減少CTPA 過度應用，一定程度上可避免對兒童、孕婦等特殊人群的輻射影響。 本研究不足在于僅在單中心進行，未行相關亞組分析，未行遠期隨訪，有待建立一個更符合中國人群的預測模型，與傳統西方模型相比較，通過前瞻性、多中心遠期隨訪研究進一步驗證。