雙下腔靜脈畸形合并左下腔靜脈及左下肢深靜脈血栓形成介入治療1 例

趙劉兵， 呂獻(xiàn)軍， 徐 煒， 王 杰， 王桂遠(yuǎn)

雙下腔靜脈畸形是下腔靜脈在胚胎時(shí)期發(fā)育異常所致，在下腔靜脈變異中并不多見(jiàn)，占0. 2%～3%［1］。 臨床上通常無(wú)癥狀，而并發(fā)下肢深靜脈血栓形成（DVT）時(shí)癥狀缺乏特異性，易誤診誤治。 現(xiàn)就1 例雙下腔靜脈畸形合并左側(cè)下腔靜脈及左下肢深靜脈血栓形成的診治過(guò)程作一報(bào)道。

1 臨床資料

患者男，40 歲。 因 “左下肢腫脹3 d” 入院。 查體示患者左側(cè)大腿及以下重度非壓凹性水腫，皮膚張力明顯升高，皮溫稍高，Homans 征及Neuhof 征呈陽(yáng)性；查指脈氧正常，D- 二聚體8.81 mg/L FEU， 下肢動(dòng)靜脈彩超提示左下肢深靜脈血栓形成、左下肢動(dòng)脈段未見(jiàn)明顯異常。 病程中患者無(wú)呼吸困難、胸痛或休克等。既往 “系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征” 病史4 年余，期間反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱伴四肢關(guān)節(jié)腫痛，長(zhǎng)期口服甲潑尼龍、硫酸羥氯喹等治療。 入院診斷為急性左下肢深靜脈血栓形成（DVT 中央型），系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征。 病情評(píng)估后擬急診行下腔靜脈濾器置入術(shù)、DVT 取栓、溶栓術(shù)。

術(shù)中經(jīng)右側(cè)股總靜脈穿刺造影顯示：右髂靜脈、下腔靜脈回流通暢，右腎靜脈開(kāi)口以下下腔靜脈較細(xì)，遂于右腎靜脈開(kāi)口以下1 cm 置入下腔靜脈濾器（先健產(chǎn)品）1 枚，使濾器與推送桿不解脫；再經(jīng)右股總靜脈穿刺（右股總靜脈雙穿刺）引入9 F 65 cm 彈簧鞘（ARROW 產(chǎn)品），經(jīng)鞘管引入4 F Cobra 導(dǎo)管在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下，利用 “翻山” 技術(shù)，使導(dǎo)管進(jìn)入左側(cè)髂外靜脈，造影提示左側(cè)髂外靜脈、股總靜脈見(jiàn)大量充盈缺損，對(duì)比劑經(jīng)側(cè)支血管回流；跟進(jìn)彈簧鞘管于左側(cè) “髂總靜脈” 時(shí)阻力較大；為避免血管損傷，進(jìn)一步經(jīng)左側(cè)股總靜脈穿刺置鞘造影顯示：雙下腔靜脈畸形，左側(cè)股總靜脈、左髂外靜脈及左側(cè)下腔靜脈內(nèi)充滿血栓， 左腎靜脈回流至左下腔靜脈，雙下腔靜脈于腎靜脈開(kāi)口水平以上匯合，回流至右心房。 造影明確： ①雙下腔靜脈畸形伴左側(cè)下腔靜脈及左下肢深靜脈血栓形成； ②原置入右側(cè)下腔靜脈濾器不能預(yù)防肺栓塞；③4 F 導(dǎo)管是經(jīng)側(cè)支血管“翻山” 進(jìn)入左側(cè)髂外靜脈，解釋了彈簧鞘管不能跟進(jìn)的原因，及時(shí)終止操作避免了血管損傷。

回收下腔靜脈濾器，重新于匯合后下腔靜脈主干置入濾器，濾器與推送桿仍不釋放，再運(yùn)用 “翻山” 技術(shù)，經(jīng)雙下腔靜脈匯合處把9 F 彈簧鞘管引入左側(cè)下腔靜脈，左側(cè)股靜脈鞘管退至穿刺點(diǎn)附近，經(jīng)彈簧鞘管引入大腔導(dǎo)管（Cordis 產(chǎn)品）從左側(cè)股深靜脈、股總靜脈、髂外靜脈、左下腔靜脈反復(fù)手動(dòng)負(fù)壓抽栓，取出大量血栓。 造影復(fù)查上述靜脈充盈缺損基本消失，血液回流明顯通暢，周?chē)鷤?cè)支明顯減少。 留置4 F 導(dǎo)管于左側(cè)股總靜脈，以尿激酶2.5 萬(wàn)U/h 持續(xù)泵注溶栓（共16 h）。第2 天經(jīng)留置導(dǎo)管復(fù)查造影：上述靜脈充盈缺損消失，血液回流通暢；查體顯示左下肢腫脹基本緩解，左大腿周徑（膝上10 cm）由42 cm 降到35.5 cm，左小腿周徑（膝下10 cm）由35 cm 降到31 cm。 遂撤出導(dǎo)管及鞘管，完整回收下腔靜脈濾器，并完整取出體外，股靜脈穿刺點(diǎn)壓迫止血，妥善包扎，無(wú)滲血，療效評(píng)級(jí)為優(yōu)（1 級(jí)）［2］，圖1。

圖1 診治經(jīng)過(guò)圖像

2 討論

雙下腔靜脈畸形合并DVT 罕見(jiàn)， 臨床上容易誤置濾器于非血栓側(cè)下腔靜脈，起不到預(yù)防肺栓塞目的。 因此準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)此類解剖變異，術(shù)前詳細(xì)影像學(xué)評(píng)估，可避免臨床誤診，術(shù)中及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［3］。 此例患者右股靜脈穿刺造影顯示右腎靜脈以下下腔靜脈較細(xì)， 以上明顯變粗，且未見(jiàn)明確左腎靜脈，就應(yīng)考慮是否有雙下腔靜脈畸形，明確后再置入濾器。

濾器置入操作指南中有提到下腔靜脈濾器置入前應(yīng)注意血管畸形可能， 可通過(guò)下腔靜脈彩超、CTV、MRV 來(lái)明確是否存在血管畸形［4-5］。 術(shù)前下肢靜脈CTV 可精確評(píng)估靜脈堵塞及受壓情況， 直觀顯示靜脈與周?chē)M織結(jié)構(gòu)關(guān)系。 對(duì)DSA 顯示髂股靜脈閉塞者，CTV 還可提供髂股靜脈管腔內(nèi)情況， 有助于制訂治療方案，MRV 亦可判斷下肢DVT 新鮮程度即栓齡［6］。 此病例術(shù)前未詳細(xì)影像學(xué)評(píng)估，致使濾器置入非血栓側(cè)下腔靜脈，由于濾器與推送桿不解脫，能及時(shí)把濾器回收到置入鞘管，再重新置入到合適位置。 濾器不解脫優(yōu)點(diǎn)是：濾器回收時(shí)簡(jiǎn)易，不需要抓捕器回收，降低了手術(shù)時(shí)間及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。 此病例雙下腔靜脈于腎靜脈以上匯合，故濾器置入到匯合后下腔靜脈主干，有報(bào)道稱濾器置入到腎靜脈以上下腔靜脈，由于濾器受呼吸運(yùn)動(dòng)及心臟搏動(dòng)影響，易致下腔靜脈穿孔，引起大出血［7］。 此患者血栓清除后及時(shí)取出濾器，避免了此類并發(fā)癥發(fā)生。

目前國(guó)內(nèi)雙下腔靜脈畸形合并一側(cè)下腔靜脈及下肢靜脈血栓相關(guān)報(bào)道少，現(xiàn)有報(bào)道中治療多為置入下腔靜脈濾器后規(guī)律溶栓或抗凝治療［8-10］，未見(jiàn)應(yīng)用大腔導(dǎo)管手動(dòng)負(fù)壓抽吸血栓治療的報(bào)道。 應(yīng)用大腔導(dǎo)管手動(dòng)負(fù)壓抽吸血栓，對(duì)急性或亞急性下肢深靜脈血栓有較好的臨床療效和安全性，可提高血栓清除效率，血流恢復(fù)快，縮短病程，對(duì)癥狀重、血栓負(fù)荷大患者可選擇性應(yīng)用［6、11］。術(shù)后小劑量尿激酶溶栓即可，由于溶栓劑量及溶栓時(shí)間減少，可明顯降低出血等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生［12］。 使彈簧鞘管 “翻山” 到血栓側(cè)靜脈，是此介入手術(shù)難點(diǎn)之一［13］，是實(shí)施進(jìn)一步抽栓關(guān)鍵，翻山后引入大腔導(dǎo)管取栓，大腔導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逆血流到達(dá)遠(yuǎn)端，然后邊負(fù)壓抽吸，邊緩慢回撤導(dǎo)管取栓，如 “翻山” 失敗，只能患側(cè)靜脈穿刺，順血流引入大腔導(dǎo)管，逆血流回撤導(dǎo)管負(fù)壓抽吸取栓。雖有文獻(xiàn)報(bào)道大腔導(dǎo)管吸栓與系統(tǒng)性溶栓比較，大腔導(dǎo)管吸栓保護(hù)靜脈瓣膜功能的表現(xiàn)更為突出［12］，但上述兩種取栓途徑對(duì)靜脈瓣膜的損傷還需進(jìn)一步觀察。

總之， 通過(guò)該例報(bào)告，可對(duì)類似患者的治療提供一種選擇，介入術(shù)中下腔靜脈濾器釋放后不解脫及大腔導(dǎo)管抽栓方式可作為經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流。