多學科疼痛管理模式在乳腺癌手術患者中的應用

李青青，喬久爾*，李 婷

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 湖北武漢430022；2.武漢亞洲心臟病醫院)

乳腺癌作為女性常見癌癥，對女性生命安全造成嚴重威脅。目前，乳腺癌采用的常見治療方法為乳腺癌根治術，雖可有效切除腫瘤，但術后疼痛、形體改變等均會影響患者身心健康及預后。臨床雖能通過藥物等干預措施緩解患者術后疼痛，但尚無統一共識，導致疼痛控制效果不理想[1]。因此，采取有效的術后疼痛管理方案尤為重要。據相關研究報道，對甲狀腺癌術后患者采用多學科疼痛管理可有效控制其術后疼痛，改善心理狀態，促進術后康復[2]。為此，本研究采用多學科疼痛管理模式，旨在探討其在乳腺癌手術患者中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年12月31日收治的86例乳腺癌手術患者作為研究對象。納入標準：①經術后病理檢查確診為乳腺癌；②首診乳腺癌，且接受乳腺癌根治術治療；③患者為女性，且術前未接受放化療等其他治療；④神志清楚，能正常進行溝通交流；⑤患者及其家屬知情同意本研究。排除標準：①存在自身免疫性疾病、嚴重臟器功能障礙者；②有凝血功能障礙者；③處于妊娠、哺乳期者；④有明確精神疾病或智力低下者。隨機分為對照組42例和觀察組44例。對照組年齡32～61(46.47±6.13)歲；癌癥分類：浸潤性導管癌21例，小葉癌13例，乳頭狀癌6例，髓樣癌2例；病變部位：左乳23例，右乳19例。觀察組年齡32～63(47.09±6.25)歲；癌癥分類：浸潤性導管癌20例，小葉癌15例，乳頭狀癌7例，髓樣癌2例；病變部位：左乳24例，右乳20例。兩組年齡、癌癥分類、病變部位等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法 兩組均干預14 d。對照組實施常規疼痛管理。術前常規訪視患者，對其進行手術相關知識健康教育；術中使用瑞芬太尼鎮痛；術后密切監測患者生命體征，患者采用自控鎮痛泵鎮痛，疼痛劇烈者需及時告知醫生并遵醫囑行靜脈鎮痛。觀察組實施多學科疼痛管理模式。①組建多學科疼痛管理小組：組員包括護士長、護士、麻醉師、主治醫師。組員共為主體、共同制定與實施疼痛管理方案，均接受相關知識培訓。②管理內容：a.超前鎮痛。于患者入院后1 d內對其進行疾病、疼痛相關知識健康教育，評估其疼痛情況，以評估結果為依據對患者試行分層管理。對視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評分為2～3分者不采取藥物鎮痛，采用轉移注意力的方式減輕疼痛，如聊天、調整體位、放輕音樂等，并對其進行一對一的心理干預，每天進行1次VAS評估，直至評分為0分或1分為止，同時術前3 d服用塞來昔布，0.2 g/次，2次/d；對VAS評分為4～5分者，指導其服用塞來昔布聯合鹽酸曲馬多片，并對其進行心理干預，每天進行2次VAS評估，直至評分為0分或1分為止；對VAS評分≥6分者，指導其服用塞來昔布聯合嗎啡，并使用氯丙嗪等輔助用藥及心理干預，用藥后1 h再行VAS評估以便動態調整鎮痛方案，每天進行4次VAS評估，直至評分為0或1分為止，在術前30 min為患者靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg。b.術中鎮痛。優化患者麻醉方式，采取超聲引導下胸椎旁神經阻滯+喉罩全身麻醉，其余術中鎮痛同對照組。c.術后鎮痛。術后鎮痛方式為多模式鎮痛，包括自控鎮痛泵鎮痛、三階梯藥物鎮痛，對患者行體位指導。通過心理干預、播放音樂等方式轉移患者注意力，同時進行中醫針灸穴位減輕患者疼痛。d.健康教育。采用一對一交流、發放教育手冊、播放教育視頻等方式向患者及照顧者宣傳術后疼痛相關知識及防治措施，以提高其疼痛認知度，使患者以正確方式表達疼痛程度，提高其治療積極性。

1.3 觀察指標 ①比較兩組住院時間、臥床時間、醫療費用。②比較兩組術后疼痛情況：采用視覺模擬評分法(VAS)評估術后1、12、24、48 h患者的疼痛情況，評分0～10分，10分為劇烈疼痛，7～9分為重度疼痛，4～6分為中度疼痛，1～3分為輕度疼痛，0分為無痛[3]。③比較兩組負性心理狀況：采用抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)和焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[4]對干預前、干預14 d后患者負性心理狀況進行評價，2個量表均有20項條目，每項評分1～4分。SDS量表：≥73分為重度抑郁，63～72分為中度抑郁，53～62分為輕度抑郁；SAS量表：≥70分為重度焦慮，60～69分為中度焦慮，50～59分為輕度焦慮。2個量表均為評分越高患者焦慮、抑郁程度越嚴重。④比較兩組功能恢復情況：采用肩關節Neer評分對術前、術后1個月患者肢體功能恢復情況進行評估，滿分為100分，評分越高表明患者肩關節功能越好。⑤比較兩組生活質量：采用生活質量綜合評定問卷(Generic Quality of Life Inventory-74，GQOLI-74)評估術前、術后1個月患者生活質量，該問卷共74項條目，滿分為100分，評分越高表明患者生活質量越好。

2 結果

2.1 兩組住院時間、臥床時間、醫療費用比較 見表1。

表1 兩組住院時間、臥床時間、醫療費用比較

2.2 兩組VAS評分比較 見表2。

表2 兩組VAS評分比較(分，

2.3 兩組SDS、SAS評分比較 見表3。

表3 兩組SDS、SAS評分比較(分，

2.4 兩組Neer、GQOLI-74評分比較 見表4。

表4 兩組Neer、GQOLI-74評分比較(分，

3 討論

據流行病學報道，全球女性乳腺癌患病率為24.2%，居女性癌癥第一位[5]。手術為乳腺癌常用治療方法，但術后極易出現疼痛等并發癥。有研究表明，術后疼痛不僅影響患者心理狀況，引發相關心理應激反應，還會延長切口愈合時間[6]。因此，對乳腺癌手術患者采取高效疼痛管理干預十分必要。多學科管理模式是近年來較常見的管理模式之一，主要為2個及以上相關學科共同組建管理團隊，以疾病特點為依據，制定與實施科學合理的干預方案，達到有效干預疾病的目的，該模式在臨床腫瘤治療護理中應用較廣，且成效較好。趙麗靜等[7]研究顯示，對乳腺癌手術患者采取多學科協作模式有助于緩解患者術后疼痛，改善心理及營養狀態，提升其自護能力。本研究對乳腺癌手術患者進行多學科疼痛管理模式，首先評估患者疼痛狀況，以評估結果為依據制訂針對性干預方案，避免常規一刀切藥物鎮痛方式引起的過度鎮痛或鎮痛不足的缺陷，從而減輕患者疼痛。本研究觀察組術后1、12、24、48 h的VAS評分低于對照組(P<0.01)，提示與常規鎮痛方式比較，多學科疼痛管理模式更能有效控制乳腺癌患者術后疼痛。究其原因：該模式的術前鎮痛藥物使用方案能降低患者術中應激反應導致的疼痛神經敏感性，有利于術中、術后鎮痛；同時術中麻醉方式的優化可提高術中疼痛的控制效率，有效減輕術后疼痛；另外，術后三階梯鎮痛、播放音樂、中醫針灸等方式均可改善患者術后生理、心理疼痛，促進患者早期恢復。本研究中觀察組住院時間、臥床時間均短于對照組，且醫療費用低于對照組(P<0.01)。

乳腺癌手術患者術后因疼痛、女性特征改變等身心刺激，極易出現焦慮、抑郁等負性心理，負性心理會加重患者病情，同時病情的加劇又會對患者心理健康產生影響，二者相互作用，影響預后。因此，對乳腺癌患者進行疼痛及心理干預至關重要。本研究結果顯示，觀察組SDS、SAS評分均低于對照組(P<0.05)，表明多學科疼痛管理模式有助于改善乳腺癌手術患者心理狀態。可能與該模式在對患者進行藥物鎮痛的同時，給予了患者相應的心理干預、放松訓練及健康教育，使患者肌肉緊張度下降，大腦神經功能維持穩定，更好地發揮鎮痛效果，進而改善心理狀況有關。田州彤等[8]研究顯示，疼痛及心理應激會使腫瘤患者疼痛閾值下降，增加多巴胺等神經遞質釋放。疼痛及心理應激也會影響患者生活質量，而生活質量為當前公認的評估醫療服務的重要指標，故改善手術患者生活質量十分重要。本研究觀察組Neer、GQOLI-74評分高于對照組(P<0.01)，表明多學科疼痛管理模式有助于乳腺癌手術患者功能恢復，提升生活質量。

綜上所述，對乳腺癌手術患者實施多學科疼痛管理模式，可有效控制患者術后疼痛，減輕痛苦，提高生活質量。但本研究樣本量較少，存在一定局限性，有待后續進一步研究。