合并大左室心臟瓣膜患者置換術(shù)機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)影響因素調(diào)查

田燕華，張雨微，馬斯羽

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院東院 上海市200127)

機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)(PMV)與永久性卒中、縱隔炎、腎衰竭及二次手術(shù)并列為心臟術(shù)后五大并發(fā)癥[1]。通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，PMV定義為自術(shù)后進(jìn)入ICU行機(jī)械通氣起至停機(jī)拔管時(shí)間段超過(guò)24 h，其顯著增加術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。合并大左室心臟瓣膜患者易出現(xiàn)不同程度纖維化與功能障礙，存在病情危重、高并發(fā)癥發(fā)生率、高病死率的特征[3]。術(shù)后PMV發(fā)生或由于肺不張、呼吸衰竭致使再次機(jī)械通氣的發(fā)生率偏高，雖然置換術(shù)逐年增加，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與病死率降低，但臨床護(hù)理工作中，明確PMV影響因素，評(píng)估高危患者，實(shí)施針對(duì)性個(gè)性化護(hù)理方案，對(duì)于促進(jìn)早期拔管、減少PMV不良影響的意義重大[4]。本次研究收集2018年6月1日～2020年6月30日179例置換術(shù)患者的圍術(shù)期臨床資料，探討了PMV的影響因素。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 應(yīng)用回顧性病歷調(diào)查研究法，選擇2018年6月1日～2020年6月30日我院心臟外科住院且接受置換術(shù)的合并大左室心臟瓣膜成年患者179例為調(diào)查對(duì)象。按照是否發(fā)生PMV，將其分為PMV組43例和非PMV組136例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后呼吸機(jī)治療時(shí)長(zhǎng)>24 h；②年齡18～75歲；③首次確診為合并大左室心臟瓣膜；④順利接受置換術(shù)且術(shù)后返回心臟外科ICU需行機(jī)械通氣輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后24 h內(nèi)死亡；②同時(shí)行大血管手術(shù)、其他心臟手術(shù)或胸腹手術(shù)；③因卒中或神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等非呼吸系統(tǒng)病癥導(dǎo)致呼吸機(jī)PMV；④重要臨床資料缺失。本次調(diào)查研究征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，資料回顧調(diào)取與分析征得患者與家屬同意。

1.2 治療方法 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行穩(wěn)定心肌電活動(dòng)、吸氧、利尿、抗感染、擴(kuò)張血管、磷酸肌酸營(yíng)養(yǎng)心肌、維持水電解質(zhì)平衡、維持心肺功能等基礎(chǔ)治療。尤其對(duì)肺功能異常者，積極預(yù)先實(shí)施肺部理療(吸氧、霧化、營(yíng)養(yǎng)支持等)。再依據(jù)患病部分采取對(duì)應(yīng)心臟瓣膜置換術(shù)方案。患者全麻，在不同等級(jí)低溫體外循環(huán)下開(kāi)展心瓣膜置換術(shù)，灌注冷血晶體心肌停跳液以實(shí)現(xiàn)心肌保護(hù)。于胸部正中切口，常規(guī)建立體外循環(huán)。針對(duì)無(wú)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，在自主動(dòng)脈根部行持續(xù)灌注；針對(duì)伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，可灌注左冠狀動(dòng)脈、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口部位。術(shù)后實(shí)時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度等各項(xiàng)生命體征指標(biāo)，提供呼吸機(jī)輔助呼吸、電解質(zhì)穩(wěn)定治療，積極補(bǔ)充血容量，并予以抗感染防護(hù)治療。患者術(shù)后第1天起使用華法林，依據(jù)止凝血功能調(diào)節(jié)華法林劑量。若術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重急性腎功能不全者，應(yīng)盡早行透析治療，術(shù)后1周心臟彩超復(fù)查，無(wú)任何異常則可出院。同時(shí)囑患者出院后注意休息，及時(shí)進(jìn)行強(qiáng)心、利尿等藥物治療。對(duì)合并快心室率患者給予β受體阻滯劑口服治療。隨訪時(shí)間持續(xù)6個(gè)月。

1.3 調(diào)查方法 采取自制符合我院臨床病例特點(diǎn)的危險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)收集調(diào)查量表，內(nèi)容包括：年齡、性別、受教育程度等基本資料；診斷，既往心臟手術(shù)史，合并癥(糖尿病、高血壓等)，紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)，術(shù)前血肌酐(SCr)值、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等術(shù)前資料；手術(shù)方案，是否急診，手術(shù)是否采用體外循環(huán)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等術(shù)中資料；術(shù)后多巴胺劑量，合并室性心律失常情況等術(shù)后早期資料[5]。由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的2名研究員詳細(xì)收集醫(yī)療病歷、護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)單等資料數(shù)據(jù)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①合并大左室心臟瓣膜(重癥心臟瓣膜病)。大左室標(biāo)準(zhǔn)[3]：左心室舒張期末內(nèi)徑(LVEDD)>70 mm，左心室收縮期末內(nèi)徑(LVESD) >55 mm，左心室短軸縮短分?jǐn)?shù)(LVFS)<25%。②NYHA分級(jí)：參考心臟疾病患者心功能分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級(jí)：日常活動(dòng)未引發(fā)癥狀；Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕微受限，從事日常體力活動(dòng)存在疲乏、氣喘或心絞痛等癥狀風(fēng)險(xiǎn)；Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)顯著受限，輕微體力活動(dòng)便存在誘發(fā)過(guò)度疲勞、氣喘或心絞痛等癥狀風(fēng)險(xiǎn)；Ⅳ級(jí)：表現(xiàn)為休息狀況下即存在顯著心衰癥狀。③合并室性心律失常判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：室性早搏及心動(dòng)過(guò)速消失，減少不足50%或無(wú)變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析數(shù)據(jù)。單因素分析中計(jì)數(shù)資料采用χc2檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素再次采取多因素逐步Logistic回歸分析影響PMV的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1 合并大左室心臟瓣膜患者置換術(shù)PMV單因素分析 見(jiàn)表1。

表1 合并大左室心臟瓣膜患者置換術(shù)PMV單因素分析

2.2 合并大左室心臟瓣膜患者置換術(shù)PMV影響因素的Logistic回歸分析 見(jiàn)表2。

表2 合并大左室心臟瓣膜患者置換術(shù)PMV影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 合并大左室心臟瓣膜患者置換術(shù)PMV現(xiàn)狀 相關(guān)文獻(xiàn)指出，合并大左室心臟瓣膜患者多表現(xiàn)左室舒張末期壓力、收縮末期容積指數(shù)異常升高，心排血量、LVEF等指標(biāo)降低，心肌肌重與心室容量增加，心室形狀改變，導(dǎo)致系列復(fù)雜分子與細(xì)胞機(jī)制重構(gòu)心肌，所以此類患者置換術(shù)后PMV、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率較高[7-8]。由于合并大左室心臟瓣膜患者置換術(shù)前心功能與機(jī)體條件較差，術(shù)后PMV造成病死率增加。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道單純置換術(shù)后PMV文獻(xiàn)較少，本次研究依據(jù)PMV符合臨床實(shí)踐定義(>24 h)，納入的179例患者中，術(shù)后PMV發(fā)生43例，發(fā)生率為24.02%，略高于國(guó)外置換術(shù)后PMV發(fā)生率，與國(guó)內(nèi)其他置換術(shù)數(shù)據(jù)基本相符[9]。有文獻(xiàn)驗(yàn)證，盡早拔管可加速康復(fù)、提升臨床安全有效性[10]。

3.2 置換術(shù)后PMV影響因素分析 進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)(OR=12.975)、術(shù)中紅細(xì)胞輸注量(OR=4.948)、術(shù)后多巴胺劑量≥10 μg/(kg·min)(OR=8.680)是置換術(shù)后PMV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LVEF>50%(OR=0.083)是避免置換術(shù)后PMV保護(hù)因素。①本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者PMV風(fēng)險(xiǎn)是NYHA分級(jí)aⅠ～Ⅱ級(jí)患者的4.681 倍(P=0.001)，可能是因?yàn)棰蟆艏?jí)患者處于常規(guī)活動(dòng)量或休息時(shí)，疲乏、心絞痛、心悸、呼吸困難癥狀顯著，且與病程和術(shù)前整體狀態(tài)有關(guān)，致使術(shù)后PMV發(fā)生。提示臨床術(shù)前護(hù)理應(yīng)積極評(píng)估患者心功能分級(jí)，尤其關(guān)注NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者。②本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)中紅細(xì)胞輸注量是影響PMV的重要危險(xiǎn)因素，分析原因可能是術(shù)中紅細(xì)胞輸注反映術(shù)中失血狀況，通常術(shù)中失血量偏多、血細(xì)胞比容較低患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)更不穩(wěn)定，常需相對(duì)長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣穩(wěn)定病情[11]。另外，輸血過(guò)程微循環(huán)栓子與促炎癥介質(zhì)出現(xiàn)，會(huì)加大肺血管阻力、肺動(dòng)脈壓，嚴(yán)重則會(huì)發(fā)生輸血相關(guān)性肺損傷，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)與發(fā)生預(yù)后不良[12]。提示臨床工作需嚴(yán)格掌握輸血指征，積極制定血液保護(hù)護(hù)理對(duì)策，降低輸血影響。③有調(diào)查顯示，合并大左室心臟瓣膜患者常需血管活性藥物支持，但術(shù)后使用多巴胺≥10 μg/(kg·min)表明血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)，還會(huì)增加心排出量，此時(shí)脫機(jī)較危險(xiǎn)，由于機(jī)械通氣同時(shí)可支持呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)[13]。提示ICU護(hù)士接診期應(yīng)迅速評(píng)估病情與藥物應(yīng)用情況對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間影響，制定個(gè)體化鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)與呼吸道管理計(jì)劃。④LVEF>50%是降低PMV風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)因素，LVEF降低會(huì)增加二尖瓣置換術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率與病死率[14]。這是因?yàn)長(zhǎng)VEF降低患者術(shù)前肺淤血和水腫概率高，長(zhǎng)期慢性肺淤血使含鐵血紅素沉積，減低肺順應(yīng)性，上述因素均造成術(shù)后肺功能不全、呼吸機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)，而相較LVEF>50%者，肺功能相對(duì)良好。

3.3 PMV高危患者護(hù)理 護(hù)理人員針對(duì)上述影響因素，積極評(píng)估術(shù)前NYHA等級(jí)、既往心臟手術(shù)史、術(shù)中紅細(xì)胞大量輸注、多巴胺使用量及LVEF調(diào)控等相應(yīng)護(hù)理策略。①輔助醫(yī)生制定并實(shí)施合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，使用舒芬太尼、右旋美托咪定等藥物，短期深鎮(zhèn)靜策略利于術(shù)后早期心臟功能恢復(fù)、安全有效；定期采用Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)、心臟功能等級(jí)評(píng)估，行每日喚醒計(jì)劃，待術(shù)后病情穩(wěn)定盡早拔管，降低氣管切開(kāi)率與PMV發(fā)生率。②聯(lián)合使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)，確保營(yíng)養(yǎng)攝入，若術(shù)后前幾日無(wú)法脫機(jī)，可采用經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管，輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，劑量由10～20 ml/h逐步增加，實(shí)施公式定量計(jì)算全天總能量需求，確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供能4200 kJ左右，其余熱量輔以深靜脈途徑補(bǔ)充；定期抬高床頭15°～30°，防止誤吸或反流。③使用棉繩或膠布妥善固定氣管插管，確保呼吸管路暢通，合理加溫加濕、配合膨肺吸痰，形成吸痰-膨肺-濕化氣道-吸痰步驟循環(huán)過(guò)程。