加速康復外科護理干預在面肌痙攣行微血管減壓術患者中的應用

穆麗芬，馬 捷，劉巧靈

(河南省人民醫院 鄭州大學人民醫院 河南鄭州450000)

面肌痙攣多始發于眼輪匝肌并逐漸向下擴大至口輪匝肌和面部表情肌，患者在情緒波動、精神緊張等狀態下陣發半側面部肌肉不自主抽搐，微血管減壓術是其治療的首選方法[1]。加速康復外科(ERAS)是在循證醫學基礎上實施圍術期一系列綜合優化措施，通過減輕患者圍術期心理、生理應激以達到快速康復的理念。基于此，本研究對行微血管減壓術的面肌痙攣患者實施ERAS護理干預，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月1日～2020年6月30日98例行微血管減壓術的面肌痙攣患者為研究對象。納入標準：①符合2014年面肌痙攣診療中國專家共識中診斷標準[2]；②接受微血管減壓術治療；③隨訪時間超過2個月；④術前CT/MRI檢查均無占位性病變。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②存在手術禁忌者；③合并心、肝、腎等器官疾病者；④存在精神疾病史或認知功能障礙者。將患者隨機分為對照組和觀察組各49例。對照組男29例、女20例，年齡39～68(48.13±6.29)歲；發病部位：左側25例，右側24例。觀察組男31例、女18例，年齡37～65(47.88±6.01)歲；發病部位：左側26例，右側23例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組實施常規護理干預。觀察組在常規護理干預基礎上于術前、術中、術后引入ERAS理念。兩組具體護理措施見表1。

表1 兩組圍術期護理方案

1.3 觀察指標 ①比較兩組術后住院時間、總住院時間、住院費用。②比較兩組術后即刻及出院時癥狀分級。根據Cohen等制定的痙攣強度癥狀分級：完全無痙攣為0級；受外部刺激后出現瞬目增多或輕度面肌顫動為1級；面肌、眼瞼存在自發性的輕微顫動為2級；明顯痙攣伴輕度功能障礙為3級；嚴重痙攣伴重度功能障礙為4級。③比較兩組術后治療總有效率。根據患者面肌痙攣癥狀消失情況判斷療效，分為痊愈(癥狀完全消失)、顯效(癥狀消失>90%)、有效(90%≥癥狀消失>50%)、無效(癥狀失效≤50%或加重)，總有效率(%)=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。④比較兩組術后并發癥發生率，包括低顱壓癥狀、耳鳴、面癱、腦脊液漏等。

2 結果

2.1 兩組癥狀消失時間、術后住院時間、總住院時間、住院費用比較 見表2。

表2 兩組癥狀消失時間、術后住院時間、總住院時間、住院費用比較

2.2 兩組術后即刻及出院時癥狀分級比較 見表3。

表3 兩組術后即刻及出院時癥狀分級比較(例)

2.3 兩組術后治療總有效率比較 見表4。

表4 兩組術后治療總有效率比較(例)

2.4 兩組術后并發癥發生率比較 見表5。

表5 兩組術后并發癥發生率比較(例)

3 討論

外科手術在治療疾病的同時也會導致機體受創，而術前麻醉、手術準備、術中生理創傷、心理應激等因素始終作為應激源貫穿手術全程，引發機體各種不良反應[3]。外科手術患者圍術期各項護理措施與其康復進程息息相關，直接影響心理應激和生理創傷程度。ERAS首次由Kehlet于1997年提出，其核心理念為通過一系列經證實有效的圍術期優化措施使患者處于最舒適狀態接受治療，并最大限度降低應激反應，以達到快速康復，近年來逐漸應用于以結直腸外科為首的外科領域且被不斷深入普及[4]。目前，ERAS在神經外科領域逐步興起但仍在探索。面肌痙攣患者病程時間長、創傷大，對手術操作者技術要求高[6]。若將ERAS各項措施有效應用于面肌痙攣患者，不僅可對其術后康復起到良好促進作用，還有利于其在神經內科其他疾病圍術期的應用及推廣。

多數患者經手術后其系統、器官功能受創程度與手術引發的軀體、心理應激存在顯著相關性，應激反應不但會引起患者全身性炎癥病變，還影響多個系統、器官功能完整性，可能抑制胃腸道功能，提高機體代謝和分解率、降低免疫能力、使心血管和呼吸系統負擔進一步加重，甚至少數患者出現多器官缺陷。外科手術患者圍術期可能受到焦慮、緊張、恐懼、導尿、饑餓、麻醉、低溫、低血糖、疼痛、輸液、備皮等多因素影響，而圍術期針對上述因素的處理措施、刺激反應與治療效果、進程密切相關。手術造成的刺激可能導致患者產生多種神經內分泌反應，其中以因胰島素升高導致的高血糖最常見。若患者能在術前視情況補充適量湯水或在術后早期飲水，便可有效預防圍術期血糖降低，避免發生胰島素抵抗，且胰島素抵抗是血糖升高的直接影響因素，也是影響切口愈合、延緩患者術后恢復及住院時間的重要原因。Nygren等[5]研究表明，適當縮短術前禁食時間，通過降低術前饑餓感等不良反應緩解其負性情緒，從而達到降低胰島素抵抗以緩解代謝分解的效果。

本研究術前給予腸內營養支持、免疫營養口服及葡萄糖水補充，以避免胃腸道發生應激反應，并于術后盡早恢復進食，以促進腸道功能恢復，縮短住院時間。但縮短住院時間并不是ERAS最終目標，而是術后康復進程加快為前提產生的必然結果。ERAS根本目的是改善患者臨床癥狀，幫助患者脫離病痛。本研究結果顯示，觀察組癥狀消失時間、術后住院時間、總住院時間短于對照組(P<0.01)，住院費用少于對照組(P<0.01)；觀察組術后即刻及出院時癥狀分級0級比例高于對照組(P<0.01)；觀察組術后總有效率高于對照組(P<0.05)，術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。

此外，本研究摒棄以往大量靜脈補液維持理想血壓的傳統護理方法，主張僅以靜脈輸液降低顱內壓并結合藥物預防血管痙攣[7]。同時行術前預防鎮痛及圍術期全程鎮痛，旨在降低疼痛對治療效果及術后康復的影響。結果顯示，觀察組術后治療總有效率高于對照組(P<0.05)，術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。充分證實了ERAS理念的有效性。分析原因：①術中電生理監測。隨著電生理監測水平的完善，在臨床治療和護理工作的應用逐漸普及，目前電生理監測可提高微血管減壓術的精準度，從而預防面癱等并發癥的發生。②術中低體溫管理。時長超過2 h的手術可導致患者出現不同程度的體溫降低[8]，使患者產生應激反應并破壞其凝血機制，增加心血管負擔的同時可能導致低顱內壓癥狀等并發癥。本研究采用氣體、液體加溫裝置及保溫毯多種手段，以預防低體溫及其相關并發癥。③縮短導尿管留置時間。本研究術后導尿管留置時間盡量縮短至1 d內，一方面避免患者并發感染，另一方面有利于患者下床行早期活動，加快康復進程。

綜上所述，ERAS護理干預可有效促進面肌痙攣患者術后康復進程且安全有效，具有較高的可行性。但本研究類型為前瞻性，存在耗時長、成本高等缺陷，同時樣本數量有限，結果可能存在一定偏倚，仍待今后研究繼續加以改善。