快速康復外科護理在結(jié)直腸癌合并糖尿病患者圍術期中的應用

蔣瓊云，鄭小青，吳秋淋，林華燕

(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 福建福州350005)

結(jié)直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，原發(fā)于黏膜上皮，多見于40～80歲的男性人群，早期無明顯癥狀，病情進展可出現(xiàn)大便性狀改變、排便習慣改變等。手術是目前結(jié)直腸癌最主要的治療方案，但因結(jié)直腸解剖位置特殊，術后易復發(fā)。結(jié)直腸癌合并糖尿病患者在手術過程中，易因緊張、體內(nèi)激素分泌異常等引起血糖升高而影響手術進程，術后切口愈合速度較慢，嚴重者可出現(xiàn)無法愈合情況[1]。目前，受益于快速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念的發(fā)展，以循證醫(yī)學為基礎的ERAS護理方案可減少患者圍術期應激反應，緩解患者對手術恐懼心理，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究通過對圍術期結(jié)直腸癌合并糖尿病患者進行ERAS護理干預，探討該措施對血糖的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～2020年1月31日我院胃腸外科住院結(jié)直腸癌合并糖尿病患者作為研究對象。納入標準：①經(jīng)病理檢查確診，符合2020年版中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范結(jié)直腸癌診斷[2]，且ASA分級Ⅱ～Ⅲ級者；②符合國際通用的WHO(1999年)糖尿病診斷標準[3]者；③自愿接受手術治療，參加本研究并簽署知情同意書者；④無手術禁忌證、血液系統(tǒng)疾病、精神疾病、聽力及認知障礙者。排除標準：①超低位保肛手術患者；②Miles手術患者；③肝腎功能嚴重障礙、先天性心腦血管疾病患者；④有化療、放療史患者；⑤術前存在營養(yǎng)不良、腸梗阻患者；⑥局部晚期、病灶廣泛性轉(zhuǎn)移、姑息性手術患者。將2019年6月1日～9月30日收治的31例結(jié)直腸癌合并糖尿病患者作為對照組,男19例、女12例，年齡(68.22±7.31)歲；病程(15.78±6.32)個月；腫瘤分期：T1期11例，T2期11例，T3期9例；合并高血壓：是11例，否20例；入院時空腹血糖(FPG)(8.77±1.45)mmol/L；入院時糖化血紅蛋白(7.55±0.38)%。將2019年10月1日～2020年1月31日收治的31例結(jié)直腸癌合并糖尿病患者作為實驗組,男18例、女13例，年齡(68.11±7.12)歲；病程(15.72±6.31)個月；腫瘤分期：T1期12例，T2期10例，T3期9例；合并高血壓：是12例，否19例；入院時FPG(8.76±1.52)mmol/L；入院時糖化血紅蛋白(7.51±0.42)%。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理干預。為患者和家屬講解疾病相關知識、手術流程及圍術期注意事項，告知患者術前飲食控制方法、灌腸時間、禁飲食時間，術后加強對其臨床癥狀、血糖水平的關注，待患者可下床活動后，指導其進行適量運動。

1.2.2 實驗組 采用ERAS護理方案。①術前：a.組建ERAS護理小組。收集患者病歷資料、基礎資料等，結(jié)合患者認知、受教育情況針對性地為其講解疾病相關知識、ERAS護理方案內(nèi)容、每日康復目標。b.評估患者心理狀態(tài)。通過采用冥想、注意力轉(zhuǎn)移等方法疏導其不良情緒。c.以圖文并茂的方式為患者講解麻醉、疾病、手術、術后護理等相關知識，邀請患者主動參與醫(yī)療活動，亦可為其介紹手術團隊、主刀醫(yī)生專業(yè)水平，舉例說明近期手術成功案例，消除其恐懼情緒，提高治療依從性[4]。d.入院后指導患者戒煙酒，術前由護理人員為患者講解呼吸功能訓練目的、意義、鍛煉方法，并示范訓練技巧，指導患者掌握咳嗽、背部叩擊、呼吸訓練方法，降低術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率。麻醉醫(yī)生術前訪視過程中需認真評估患者身體情況。最后對其進行多學科會診。e.術前24～48 h囑患者進食清淡、流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，術前6 h禁食、2 h禁飲，術前2～3 h指導患者口服果糖飲品，避免其術中出現(xiàn)應激性血糖升高、惡心嘔吐等癥狀[5]。②術中：患者入手術室前護理人員將室內(nèi)溫度、濕度控制在合理范圍內(nèi)，護理人員配合麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生進行手術，同時使用加溫箱對術中靜注液體、沖洗液、器械等進行加溫，避免患者體溫過低出現(xiàn)應激反應。同時，護理人員應密切關注患者生命體征變化，若發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)低血糖征兆，需即刻遵醫(yī)囑輸注葡萄糖溶液。術中若留置鼻胃管，可于術后24 h拔除；若留置腹腔引流管，可于術后2～3 d拔除。③術后：a.持續(xù)監(jiān)測患者血氧飽和度、生命體征、血糖變化，同時加強各導管護理，確保導管通暢。觀察引流液量、顏色、性質(zhì)，判斷患者康復效果[6]；術后24 h拔除導尿管，囑患者飲用1000～2000 ml水，隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸增加飲水量。b.疼痛劇烈者可行硬膜外鎮(zhèn)痛，盡可能減少阿片類藥物用量，避免影響患者胃腸功能恢復效果；根據(jù)患者體溫、血常規(guī)、凝血功能等選擇是否停用抗感染藥物[7]。c.術后6～12 h指導患者進流質(zhì)飲食，并根據(jù)其血糖波動情況予胰島素治療。術后2 d由流質(zhì)飲食逐漸過渡至半流質(zhì)、軟質(zhì)飲食，根據(jù)其生命體征情況指導患者進行適量運動，循序漸進逐漸增加運動量[8]。d.出院指導：出院后做好患者的生活、飲食及康復指導，針對無照護條件者建議其住院治療。

1.3 觀察指標 ①比較兩組生化指標：使用床旁血糖檢測儀測量FPG、餐后2 h血糖(2 h PG)。②比較兩組早期康復相關指標：包括首次排氣時間、導尿管留置時間、首次下床活動時間、住院時間。③比較兩組相關應激性指標：采集患者肘正中靜脈血5 ml，借助全自動生化分析儀檢測CRP指標、D二聚體變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床血糖水平比較 見表1。

表1 兩組臨床血糖水平比較

2.2 兩組早期康復相關指標比較 見表2。

表2 兩組早期康復相關指標比較

2.3 兩組相關應激性指標比較 見表3。

表3 兩組相關應激性指標比較

3 討論

ERAS護理方案以循證理論為依據(jù)，通過采用有效的護理干預，減少患者因創(chuàng)傷或手術發(fā)生的應激反應，減少兒茶酚胺分泌量，將患者血糖控制在合理范圍內(nèi),降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，以達到快速康復的目的[9]。查閱資料發(fā)現(xiàn)，ERAS在肝膽外科、結(jié)直腸外科等相關專業(yè)均廣泛應用，本次將其應用于結(jié)直腸癌合并糖尿病患者圍術期護理中，適當縮短禁飲食時間，并在術前指導患者口服麥芽糊精等，將機體血糖水平維持在正常范圍內(nèi)，以確保手術順利實施，提高患者早期康復效果。

本研究結(jié)果顯示，實驗組FPG、2 h PG均低于對照組(P<0.01)，首次排氣時間、導尿管留置時間、首次下床活動時間、住院時間均短于對照組(P<0.01)，CRP、D二聚體指標低于對照組(P<0.05)，證實ERAS護理方案在結(jié)直腸癌合并糖尿病圍術期患者的護理中具有重要實踐價值。分析原因：ERAS護理方案提倡的術前禁食、禁飲時間較常規(guī)護理時間短，此類措施可避免患者治療過程中因饑餓出現(xiàn)身體機能、精神狀態(tài)紊亂，亦可避免患者因饑餓、缺水等引發(fā)血糖降低，確保手術順利進行[10]。隨著醫(yī)療技術發(fā)展，術前高血糖不再是結(jié)直腸癌手術治療的禁忌證，但針對結(jié)直腸癌患者而言，因其合并高血糖等基礎性疾病，甚至存在多器官功能損害等問題，導致其手術耐受能力較差，手術風險升高，臨床認為控制術前空腹血糖3.89～6.10 mmol/L，可降低外科患者并發(fā)癥發(fā)生率，但若術前血糖控制較苛刻，不僅無法改善遠期病死率，還可增加近期低血糖發(fā)生率。本研究術前指導患者口服麥芽糊精等，不僅可維持機體血糖水平，還可避免空腹血糖較低等問題[11-12]。④ERAS護理方案可降低患者機體創(chuàng)傷、應激性反應，亦可減少交感-腎上腺髓質(zhì)、下丘腦-垂體等功能強化，進而減少糖皮質(zhì)激素的產(chǎn)生，增加機體、組織對胰島素敏感性，提高機體對血糖利用率，達到控制血糖的目的[13-14]。

綜上所述，ERAS護理方案在控制結(jié)直腸癌合并糖尿病患者血糖水平，降低術后應激反應中效果顯著，值得借鑒。但由于本研究方案設計較簡單，納入樣本數(shù)量有限，未就護理后并發(fā)癥發(fā)生率進行比較，僅能證實ERAS護理方案可改善機體應激反應。鑒于此，后期需優(yōu)化研究設計方案，通過多數(shù)據(jù)比較為臨床護理結(jié)直腸癌合并糖尿病患者提供參考。