中西醫結合護理在血液透析后并發癥中的應用

樊 娟

慢性腎臟疾病(Chronic kidney disease, CKD) 是由多種原因引起腎臟結構改變和功能障礙的慢性疾病，其病因包括糖尿病、高血壓病、原發性腎小球腎炎、腎血管病、遺傳性腎病等。隨著CKD進展至終末期腎衰竭時，主要通過血液透析進行治療。在進行血液透析的患者中，尿毒癥瘙癢、失眠和疲勞是常規治療無法改善的主要并發癥。據報道，終末期腎衰透析患者中尿毒癥瘙癢的患病率為42%，它嚴重損害了患者的睡眠以及生活質量[1]。對于尿毒癥瘙癢尚未有有效的治療策略，僅通過臨床護理的方式緩解患者癥狀。針刺療法作為中醫的重要療法之一，通過將細針刺入身體的某些解剖位置(穴位)進行治療疾病，已被證明在治療許多疾病時有效，且不良作用少[2]。目前對于腎透析治療引起皮膚瘙癢患者的護理干預主要包括：心理干預、認知護理、行為護理及藥物飲食護理等方面，此次研究采用針刺療法對終末期腎衰并發瘙癢的患者進行干預，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇42例2019年3月—2020年3月在山西白求恩醫院接受血液透析治療的終末期腎衰患者。經患者同意后按是否接受中醫針刺療法治療瘙癢癥狀分為對照組和觀察組: 觀察組患者 22例中，男14例，女8例；年齡50～69歲，平均(62.4±4.1)歲。對照組患者20例中，男12例，女8例；年齡52～70歲，平均(63.2±4.5)歲。由于瘙癢癥狀與許多因素具有相關性，對比2組患者在年齡、性別、透析時長、基礎病等基線資料，結果顯示具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基線資料比較 (例，

1.2 納入與排除標準納入標準：①確診為慢性腎衰的患者有資格參加本研究。評估標準包括：腎損害或腎小球濾過率(GFR)低于60 ml/(min·1.73 m2)，持續至少3個月。②必須每周接受2～3次血液透析。③在此之前沒有服用任何安眠藥和任何治療瘙癢的藥物或正在服用，已停止用藥1周。④患者能夠理解研究內容并表示同意。⑤患者愿意接受連續1個月的隨訪，治療和實驗室檢查。排除標準：患者沒有CKD相關性瘙癢，匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)評分<5分。

1.3 方法對照組給予常規對癥護理干預：①心理干預：對并發瘙癢的患者及時進行心理調節，避免產生情緒上的波動，并指導患者進行自我情緒調節，保持心態平衡，鼓勵患者積極參加社會活動，轉移注意力等。②認知護理：組織患者進行疾病認識的宣講，通過定期參加科室健康知識課堂，讓患者在病程、治療方式、預后管理等方面有一定的正確認識，從而積極引導患者配合治療。③飲食上的護理：告知患者正確的飲食結構，減少高磷、高鹽飲食，多食富含膳食纖維、優質蛋白及高熱量的飲食物，避免食用辛辣刺激性食物。④行為干預：對患者進行不良生活方式調整的指導，鼓勵患者積極適量活動，戒除煙酒等不良嗜好；多穿戴棉質衣服，減少化學纖維等衣物對皮膚的刺激；告知患者減少洗澡的頻次，選擇溫水浴以及減小抓撓揉搓的力度，洗漱后要采用保濕的護膚措施，如擦拭潤膚乳等。觀察組在常規對癥護理上聯合實施中醫針刺護理療法：每周3次，連續4周，在曲池穴刺入1英寸34號針刺針，留針1 h。曲池穴位于肘關節折痕的外側端，肱二頭肌肌腱與肱骨外上髁之間的中間。為了使患者和護士雙盲，對照組選擇位于曲池外側2 cm處，即肱骨上髁外側，采取和觀察組相同的處理方式。

1.4 觀察指標血清生化指標：鈣、鎂、磷酸鹽；腎功能指標：尿素氮和肌酐。瘙癢嚴重程度評估調查問卷評分細則：①程度分級: 無需刮擦的輕微瘙癢感得到1分；需刮擦，但屬間歇性，可得2分；抓撓伴有損傷，得分4分；和瘙癢引起抑郁性的躁動，共5分。②分布：少于2個位置的瘙癢得到1分；在2個以上的位置獲得2分；并發癢得3分。記錄早晨和下午的瘙癢嚴重程度和分布分數，并分別相乘，以獲取最高30分。③睡眠障礙：由于瘙癢引起的每一次覺醒發作均獲得2分(最高10分)，導致痛麻的夜間抓撓事件每次得1分(最高5分)。將睡眠障礙評分和嚴重程度分布乘積相加，以得出最終的瘙癢評分(最高45分)。為避免個人偏見，2名不同的護士向同一位患者進行了相同的問卷調查。如果瘙癢評分相差> 5分，則第3名護士重復問卷。從獲得的2個或3個得分中計算出平均瘙癢得分。為了避免觀察者錯誤，對問題進行管理的所有護士都對患者的小組分配不知情。

1.5 統計學方法數據結果連續變量以平均值±標準差表示，分類變量以頻率表示。連續變量和分類變量分別行t檢驗和卡方檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 生化指標2組患者在接受針灸干預前后的生化指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后各項生化指標對比 (例，

2.2 瘙癢癥狀評分觀察組瘙癢改善情況明顯優于對照組(P<0.001)。見表3。

表3 2組患者瘙癢癥狀評分對比 (例，

3 討論

尿毒癥瘙癢是CKP患者發展到終末期腎衰時常見的并發癥，其發病率在腹膜透析或血液透析人群中尤為突出。目前對于尿毒癥瘙癢的發病機制不明確，可能與甲狀旁腺激素升高、鈣磷等電解質紊亂、周圍神經病變等有關。常規治療措施無法有效根除，導致瘙癢癥狀反復持久存在，造成患者情緒波動，煩躁，睡眠障礙，嚴重者可導致焦慮、抑郁等負面心理。中醫認為皮膚瘙癢多屬于體虛受風，入于腠理，引發風與氣血相持；而血液透析患者由于長期精血虧損，血虛而氣血瘀滯，燥風內動，膚表與體內氣血不和，誘發瘙癢；因此運用針刺可以清熱瀉火，活血化瘀，祛風除濕以達到止癢效果[3]。

該研究通過對腎透析后合并瘙癢的患者在常規護理基礎上給予針刺曲池穴的護理，數據顯示，相比于對照組觀察組增加針灸護理在一定程度上能夠改善患者的瘙癢程度(P<0.001)，并且睡眠質量明顯改善；但生化指標顯示對腎透析患者病情未發現有效控制。其原因可能是：①針刺能影響內源性阿片系統，可促進脊髓內阿片類物質的選擇性釋放，以阻斷通過慢傳導C纖維從外周傳遞的瘙癢沖動[4]。②針刺能影響組胺相關性物質釋放，當身體受到外界物理和化學刺激或過敏反應時，肥大細胞就會脫顆粒，從而導致組胺的釋放和隨后的生物效應[5]。③針刺作為一種非藥物治療，不太可能參與改變慢性腎臟疾病患者的藥代動力學或引起藥物相互作用，因此在該研究中未提示具有明顯治療效果。其他研究[6,7]表明針刺尺澤、合谷、曲池、足三里、血海、膈俞等穴位并聯合血液透析治療能夠顯著緩解腎衰竭相關瘙癢。綜上所述，在常規認知、飲食、行為干預、心理等護理基礎上給予針灸護理對改善尿毒癥瘙癢及睡眠質量具有一定的作用，并且無毒副作用，因此可以作為一種新的護理策略推廣。