加味補腎活血湯治療老年腰椎間盤突出癥后遺坐骨神經損害60例*

孟魏魏，龔政

上海市長寧區天山中醫醫院，上海 200051

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見病、多發病，主要臨床表現為腰痛及沿坐骨神經走行的下肢放射性疼痛，甚則還會造成馬尾神經損害導致大小便功能障礙、截癱等。LDH多發病于30～50歲的中青年，而年齡超過60歲以上的LDH被稱為老年腰椎間盤突出癥［1］。筆者進行流行性病學調查時發現，LDH患者中濕熱痰滯型較少（4.4%），而肝腎虧虛型為多（36.2%）［2］。老年LDH患者病邪潛伏較深、病勢纏綿，邪毒瘀結耗傷正氣，導致肝腎虧虛、氣虛血瘀、風寒濕凝滯、痰濁血瘀，使經脈失養，骨髓不充，腰腿疼痛，肌肉無力，麻木萎縮，故肝腎虧虛、氣滯血瘀是老年LDH患者的基本病機［2］。老年LDH后遺坐骨神經損害臨床較常見，且多以甲鈷胺等神經營養藥物治療為主，臨床療效欠滿意。筆者采用加味補腎活血湯治療老年LDH后遺坐骨神經損害患者，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2019年1月至2020年1月就診于上海市長寧區天山中醫醫院的120例老年LDH后遺坐骨神經損害患者為研究對象，所有患者經CT或MRI結果顯示L5～S1椎間盤突出，采用隨機數字表法分為治療組和對照組，每組各60例。治療組男32例，女28例；年齡（69.72±3.42）歲。對照組中男35例，女25例；年齡（68.70±3.31）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《上海市中醫病證診療常規》擬定［3］：符合腰椎間盤突出癥診斷標準；腰腿疼痛基本緩解，遺留下肢麻木、刺痛以及膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱等；X線攝片檢查：脊柱側彎，腰生理前凸消失，相鄰邊緣有骨贅增生；CT、MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《上海市中醫病證診療常規》擬定［3］：肝腎虧虛型：腰部酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則痛減。偏陽虛者面色白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發涼，或有陽痿、早泄，婦女帶下清稀；舌質淡，脈沉遲。偏于陰虛者咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢，或有遺精，婦女帶下色黃味臭；舌紅少苔，脈弦細數。

1.3病例納入標準符合老年LDH后遺坐骨神經損害的中西醫診斷標準，且CT、MRI結果或神經定位顯示L5～S1椎間盤突出；年齡60～75歲，病程在6個月以內；自愿參加并簽署知情同意書。

1.4病例排除標準伴有腰椎滑脫、脊柱病變、骶髂關節或髖關節疾病的患者；CT、MRI結果或神經定位顯示突出階段非L5～S1椎間盤突出患者；有消化道潰瘍、全身性膠原免疫疾病和其他急性、慢性感染者；試驗中病情持續加重或出現嚴重并發癥者；精神病患者。

1.5病例剔除標準納入后發現不符合納入標準者或符合排除標準者；隨機分組后無任何試驗記錄者；受試者依從性差、未按規定接受治療、無法判斷療效或者資料不全、影響療效判斷和安全性判斷者；納入后合并使用其他療法或藥物治療者。

1.6治療方法對照組給予甲鈷胺片［衛材（中國）藥業有限公司，批號：國藥準字H20030812］，每次500μg，每日3次，口服。

治療組給予加味補腎活血湯，具體藥物組成：熟地黃15 g，補骨脂15 g，菟絲子15 g，杜仲12 g，枸杞子9 g，當歸9 g，山茱萸9 g，肉蓯蓉9 g，沒藥6 g，獨活9 g，紅花6 g，蘄蛇6 g，佛手9 g，雞內金9 g，生甘草6 g。以上藥物均為四川新綠色藥業科技發展有限公司提供的顆粒劑，每日1劑，分兩次溫水沖服。兩組患者均以4周為1個療程。

1.7觀察指標

1.7.1 電生理檢查 兩組患者均在治療后進行檢查，采用儀器對患者的病側脛神經、腓總神經進行檢測，主要測定其H反射速度與感覺神經傳導速度。

1.7.2 定量感覺檢查 兩組患者均在治療后進行檢查，一般常采用類似極限法檢測患者小腿的外側部、足背外緣部皮膚對外界冷覺感受、熱覺感受、痛覺感受及外踝振動感受。

1.8統計學方法所有數據采用SPSS 23.0統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，正態分布計量資料的比較采用t檢驗，組間比較用成組設計t檢驗，組內比較用配對設計t檢驗，偏態分布的計量資料比較采用秩和檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組LDH后遺坐骨神經損害患者治療前后H反射差值比較兩組患者治療后H反射差值組間與組內比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組LDH后遺坐骨神經損害患者治療前后H反射差值比較 （±s，ms）

表1 兩組LDH后遺坐骨神經損害患者治療前后H反射差值比較 （±s，ms）

注：與本組治療前比較，*P＞0.05；與對照組治療后比較，＃P＞0.05

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2.2兩組LDH后遺坐骨神經損害患者治療前后神經傳導速度比較兩組患者治療后神經傳導速度組間與組內比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組LDH后遺坐骨神經損害患者治療前后神經傳導速度比較 （±s，m·s-1）

表2 兩組LDH后遺坐骨神經損害患者治療前后神經傳導速度比較 （±s，m·s-1）

注：與本組治療前比較，*P＞0.05；與對照組治療后比較，＃P＞0.05

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2.3兩組LDH后遺坐骨神經損害患者定量感覺檢查比較治療組足背、小腿外緣冷覺閾值高于對照組，足背熱痛覺閾值、小腿外緣熱痛覺閾值、溫覺閾值低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。治療組振動覺低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組LDH后遺坐骨神經損害患者定量感覺檢查比較 （±s，℃）

表3 兩組LDH后遺坐骨神經損害患者定量感覺檢查比較 （±s，℃）

注：與對照組比較，*P＜0.05

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表4 兩組LDH后遺坐骨神經損害患者振動覺比較 （±s）

表4 兩組LDH后遺坐骨神經損害患者振動覺比較 （±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

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3 討論

LDH屬中醫學“腰腿痛”范疇，病因復雜多樣，主要與風寒濕三邪、痰濁、素體本虛、腎虛、跌撲損傷、閃挫、情志等因素有關。《諸病源候論》云：“凡腰痛有五：一曰少陰，少陰腎也。十月萬物陽氣傷，是以腰痛。二曰風痹，風寒著腰，是以痛。三曰腎虛，役用傷腎，是以痛。四曰暨腰，墜墮傷腰，是以痛。五曰取寒眠地，為地氣所傷，是以腰痛。”此文是古人對LDH病因病機認知較全面的一篇記載，主要認為LDH是由于腎氣虛衰、感受風寒外邪、跌撲損傷及久勞等所致。劉柏齡教授認為，腰痛病因以腎虛為主，風、寒、濕、熱邪均可引起氣機不暢、經絡不通［4］。徐昌偉教授認為，治療LDH重在調氣血、補肝腎、祛風濕，肝腎為其本，氣血為其道，夾風、寒、濕為其標。臨床不拘泥于傳統中醫分型，用藥上重在補益肝腎，重視調節氣血，扶正祛邪［5］。老年患者多為腎虛，元氣不足則無以推動血行故氣虛血瘀；腎陽不足則無以溫煦全身，故血寒而凝滯；腎陰不足，虛火煉液致血行遲緩阻滯于脈絡。

補腎活血湯出自趙濂《傷科大成》，具有補腎益精、活血化瘀的功效，廣泛用于傷科、內科、婦科、男科等疾病的治療。方中熟地黃、山茱萸為君藥，可補腎益精，《藥品化義》對熟地黃載為：“安五臟，和血脈，潤肌膚，養心神，寧魂魄，滋補真陰，封填骨髓，為圣藥。”現代藥理學研究顯示，熟地黃對血液系統、神經系統、免疫系統均有影響。祝慧鳳等［6］發現，熟地黃水提物含藥血清通過促紅細胞生成素調控內皮細胞增殖和遷移啟動缺血區域血管新生。苗明三等［7］發現，熟地黃粗多糖可使小鼠胸腺皮質顯著增厚、脾小結顯著增大，具有促進造血及提升免疫功能，且有良好的抗氧化作用。《神農本草經》載：“山茱萸味酸平，主心下邪氣、逐寒濕痹，去三蟲，久服輕身。”近代藥理研究發現，山茱萸主要作用于神經系統、神經系統、免疫系統、循環系統。李紹爍等［8］發現，山茱萸總苷對防治大鼠骨質疏松癥有明確療效，其機理主要為調控骨組織中TRPV6、TRPV5通路的變化，優化倍比關系，改善成骨細胞、破骨細胞的增殖分化行為，使機體骨重建中成骨功能高于破骨功能，提高骨密度。周瑞等［9］發現，山茱萸水提液（CO）、經過膜分離技術優化后的CO-0.05和CO-10K能顯著抑制白細胞介素（interleukin，IL）-1β產生炎癥細胞因子［腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、IL-6］，具有明顯的抗感染作用。杜仲、枸杞子、蓯蓉、補骨脂、菟絲子共為臣藥，溫陽兼補肝腎、強筋健骨。杜仲被神農本草經視為上品，具有補肝腎強筋骨、安胎等功效。現代藥理研究發現，杜仲有抗感染、抗腫瘤、保護肝臟、調節血脂等作用，其皮部為主要入藥部位，但由于開采過于嚴重出現供不應求的現象，藥理研究發現了杜仲其他非傳統入藥部位（諸如杜仲葉、雄花、杜仲子）也具有消炎、神經保護、抗癌、預防骨質疏松等作用［10］。補骨脂可溫腎助陽、納氣平喘，藥理學研究顯示，其具有抗菌、抗感染、促進骨生長、神經保護等作用［11］。《本草匯言》載：“菟絲子補腎養肝，溫脾助胃之藥也。但補而不峻，溫而不燥，故入腎經。虛可以補，實可以利，寒可以溫，熱可以涼，濕可以燥，燥可以潤。”枸杞子為滋補類中藥，藥食同源，具有滋補肝腎、益肝明目之效。當歸、沒藥、紅花、獨活、蘄蛇活血通絡、祛風除濕，佛手、雞內金護胃共為佐藥。其中蘄蛇能透骨搜風，鎮驚定搐，為風痹、驚搐、癩癬、惡瘡要藥。谷恒存等［12-13］發現，蘄蛇水提液能有效降低大鼠血清TNF-α、IL-1β和IL-6水平，改善關節炎大鼠足跖腫脹度，還能明顯降低膠原誘導性關節炎大鼠CD4＋T細胞水平，改善大鼠踝關節病理損傷的作用。王俊杰等［14］通過觀察蘄蛇不同有效部位提取物對佐劑性關節炎大鼠的抗感染作用，發現其能減輕大鼠踝關節滑膜細胞變性、增生和炎性細胞浸潤，有效降低血清炎性細胞因子TNF-α、IL-1β和IL-17水平，達到抗感染作用。獨活具有祛濕止痛之效，獨活揮發油通過抑制TNF-α、一氧化氮釋放起到抗感染作用。當歸為血家圣藥，其補血活血之效被廣泛應用，有“十方九歸”之稱。當歸揮發油中Z-藁本內酯是發揮抗血小板聚集、抗血栓的主要成分，其中藁本內酯和丁烯基呋內酯能有效鎮痛［15］。諸藥合用，共奏補腎壯筋、活血止痛、祛風除濕之效。

老年性LDH患者就診時主訴多以下肢疼痛明顯為主，行走功能嚴重受限，多伴有間歇性跛行，下肢多以膝以下及足背麻木為主［16-17］。查體時可發現，腰部活動多為明顯受限，但直腿抬高受限多不受限，膝腱反射減弱。由于老年患者對疼痛的敏感性下降，難以總結歸納出特異性的臨床體征。目前，LDH的診斷主要依靠X線結合CT、MRI，但老年患者的病程日久，加之基礎疾病較多，諸如糖尿病周圍神經病變、下肢血管硬化等，都會出現與LDH相類似的下肢癥狀，正是因為多種因素夾雜導致癥狀和體征、輔檢結果不符，有些甚至與影像學診斷結果相悖，故老年性LDH的診斷、受累節段的定位均具有難度［18］。隨著神經肌電圖檢查的普及，通過電生理數據變化，可以了解到LDH患者腰骶神經根受壓的程度，定量、定性對神經根受壓程度進行診斷［19］。肌電圖檢查中的H反射是由感覺傳入纖維通過與α運動神經元突觸聯系而產生的單突觸反射。該反射可測定脊髓前角α運動神經元的興奮性及整個傳導通路上感覺及運動纖維的功能狀態。栗曉等［20］發現，H反射主要對S1神經根損傷程度有較高敏感性，利用H反射這一特點，可以較準確地觀察L5～S1椎間盤突出患者下肢近端神經的受損情況，客觀評價加味補腎活血湯對下肢神經的改善情況。本研究結果顯示，加味補腎活血湯在治療4周后進行復查肌電圖，其中H波、腓總神經、脛神經傳導速度均與治療前、對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明治療后不能有效改善腓總神經、脛神經傳導速度。而定量感覺檢查結果顯示，治療組患側足背、小腿外緣的冷覺閾值高于對照組，溫覺閾值低于對照組，與健側相等。小腿外緣及足背的冷痛覺、熱痛覺閾值低于對照組，患側外踝經治療后振動覺低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結果提示補腎活血湯對患側的定量感覺有所改善。

綜上所述，加味補腎活血湯能有效改善老年LDH后遺坐骨神經損害患者下肢皮膚冷覺、熱覺、痛覺及外踝振動等臨床癥狀，但不能改善神經干的電生理指標，作用機制可能與促進周圍感覺神經的修復和再生有關。