針刀聯合康復訓練對早中期股骨頭壞死患者髖關節功能及生存質量的影響*

陳曉英，李涓，李明波，陳弘嚴，羅淵，劉婷，張健豪，鐘凱霖

宜賓市第一人民醫院，四川 宜賓 644000

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）指各種病因導致股骨頭局部血液循環障礙，進而出現缺血、壞死等病變。因其治療難度大，致殘率高，大部分患者可在2～4年進展為股骨頭塌陷階段，最終只能接受髖關節置換手術，醫學界稱之為“不死的癌癥”［1-2］。近年來，該病全球發病人數逐年增高［3-5］，我國目前患病人數超過1 000萬，且每年新增患者超過20萬例，給患者個人、家庭及社會帶來了較重負擔［6］。目前，約60%的ONFH患者治療以手術為主，主要以關節置換術、動脈灌注術、髓芯減壓術、病灶清除術、關節鏡技術及鉭棒植入術等手術方式為主［7-8］。在ONFH早期，抗凝類藥物［9］、擴血管藥物［10］及雙膦酸鹽類藥物［11］可以通過糾正血液高凝低纖溶狀態，改善微循環、降低發病率、減緩進程、改善癥狀等。

中醫藥在促進股骨頭修復、改善癥狀及預防股骨頭塌陷方面具有顯著優勢，特別是未塌陷及輕微塌陷的ONFH早中期患者［12］。其具有侵入性操作少、并發癥發生率低、患者依從性好等優勢。ONFH早中期的康復治療，除了傳統中藥內服、外敷外［13］，中醫外治法的針刀療法可通過對粘連的軟組織進行鏟撥、分離、切割、松解等方式有效降低囊內壓，快速緩解疼痛，進而改善關節活動度［14-15］。有研究表明，康復物理治療能夠改善骨組織的氧含量，減輕水腫，促進壞死區骨修復，能有效阻止和延緩ONFH進展［16］。此外，康復治療未塌陷及輕微塌陷的早中期ONFH也有較好療效［17］。本研究觀察針刀聯合康復訓練對早中期ONFH患者疼痛、髖關節功能、生存質量的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月至2019年12月本院收治的早中期股骨頭壞死患者60例，按照隨機數字表法分為對照組和治療組，每組30例。治療組中，男20例，女10例；年齡（44.72±6.75）歲；ARCO分期：Ⅱ期19例，Ⅲa期11例；雙側病變17例，單側病變13例。對照組中，男21例，女9例；年齡（45.12±8.45）歲；ARCO分期：Ⅱ期20例，Ⅲa期10例；雙側病變16例，單側病變14例。兩組患者年齡、性別、ARCO分期、病變部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2病例納入標準①所有患者均符合股骨頭壞死診斷標準［18］；②分期均符合ONFH國際骨循環研究學 會（Association Research Circulation Osseous，ARCO）分期中的Ⅱ期或者Ⅲa期；③年齡18～65歲；④所有患者均簽署知情同意書。

1.3病例排除標準目前或者既往有髖關節感染病史；妊娠或哺乳期女性；有明確精神疾病的患者；有嚴重心腦血管疾病，肝、腎功能異常及嚴重血液系統疾病，尤其是凝血功能異常者；不能堅持治療或者隨訪的患者。

1.4治療方法兩組患者均給予針刀治療，治療組在此基礎上給予康復訓練。針刀治療：根據患者情況選擇施針點：①髖關節囊內松解：取仰臥位，以髂前上棘下3 cm，偏內2 cm處為進針點；②髖內側恥骨結節內收肌群針刀松解：患者取仰臥位，患肢取屈髖、屈膝、最大外展位，可觸摸到股內收肌肌腱，在其距離恥骨結節起點下3 cm處為進針點；③髖外側針刀松解：患者取側臥位，患側在上，選擇患側大粗隆頂點及其下3 cm處的痛點為進針點。進針點標記，常規消毒鋪巾，帶無菌手套，按針刀四部法對關節囊、肌腱及髂脛束進行切割、分離、松解，術中以術者手下條索感消失或者患者出現酸、脹、麻、痛感后出針。常規壓迫止血3 min，觀察無活動性出血后用無菌紗布敷蓋。48 h內保持術區干燥。前期每周1次，治療1個月后，1個月治療1次。

康復訓練：所有訓練均以訓練時及訓練后疼痛可以忍受為訓練原則。針刀結束后立即指導患者床旁踝泵運動、股四頭肌及腘繩肌等長收縮訓練，直腿抬高及后腿抬高訓練，治療師對患側髖關節進行屈曲、后伸、外展、內收等關節松動，維持髖關節正常活動度，每組20次，每天2～3次。在針刀治療結束48 h后，立即開展部分負重訓練，負重由體質量的1／4→體質量的1／3→體質量的1／2→體質量的2／3→體質量的4／5→體質量的100%逐漸過渡，每次訓練至少5 min，每天2～3次。最后，在完全負重情況下可開始抗阻伸膝訓練、提踵訓練，開始靜蹲訓練，并逐漸增加靜蹲角度（小于90°），每次2 min，每天2～3次。同時，可以進行跨步訓練，包括前后、側向跨步訓練，每組20次，每天2～4次。

1.5觀察指標髖關節疼痛強度采用視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）評價，髖關節功能改善程度采用Harris評分評價，患者生存質量量表SF-36評分［19］評價，軀體部分包括：生理機能（physical functioning，PF）、生理職能（role-physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、一般健康狀況（general health，GH）；心理部分包括：精力（vitality，VT）、社會功能（social functioning，SF）、情感職能（role-emotional，RE）、精神健康（mental health，MH）。并于治療前、治療3個月及6個月后進行髖關節疼痛及功能評定，了解治療6個月后患者生存質量改善情況。

1.6統計學方法所有數據均運用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計數資料以百分率和構成比進行描述，兩樣本均數比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組ONFH患者治療前后VAS評分比較具體結果見表1。

表1 兩組ONFH患者治療前后VAS評分比較 （±s，分）

表1 兩組ONFH患者治療前后VAS評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組同期比較，*P＜0.05

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2.2 兩組ONFH患者治療前后Harris評分比較具體結果見表2。

表2 兩組ONFH患者治療前后Harris評分比較 （±s，分）

表2 兩組ONFH患者治療前后Harris評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組同期比較，*P＜0.05

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2.3兩組ONFH患者治療前后生存質量評分比較具體結果見表3。

表3 兩組ONFH患者治療前后生存質量評分比較 （±s，分）

表3 兩組ONFH患者治療前后生存質量評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組同期比較，*P＜0.05

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3 討論

近年來，股骨頭壞死患病率逐年升高，是最常見的髖部疾病，該病具有治療難度大、致殘率高等特點［20］，給患者及其家庭、社會帶來了較大負擔。該病病因主要為創傷性及非創傷性因素，創傷性病因主要指股骨頸骨折、髖關節脫位等［21］，非創傷性病因主要指長時間大量飲酒或者長期使用激素，包括長期脂代謝異常、慢性肝病及皮膚疾病等［22-23］，發病機制尚不明確。目前，該病常見治療方法為手術治療［24］，而對于ONFH患者尤其是早期患者應盡可能保留關節功能，延緩甚至避免關節置換，應做到早診斷、準確分期及制定全程的、全方位的、個體化的康復治療方案，特別是對于ARCOⅢ期前的股骨頭壞死患者［25-26］。

中醫將本病的病理發展過程總結為“骨痹—骨蝕—骨萎”，認為股骨頭壞死的證候規律為“早期在脾、晚期在腎”，其病機特點為“脾虛生痰，由痰致瘀，因瘀致痹，痰瘀互結”［27］。中醫藥能調節全身氣血，使殘存的血液循環得到激活，加速新陳代謝，逐漸替代壞死骨組織，能有效預防本病的進展［28-29］。清代吳尚先認為，“外治之理，即內治之理”。針刀作為中醫外治法中的特色微創療法在骨傷科領域已得到廣泛運用［30-31］，股骨頭壞死早期主要以髖關節周圍炎、關節腔積液、關節壓力增高引起髖周疼痛，由于疼痛刺激可出現髖周肌肉緊張、肌腱攣縮及髖周組織粘連，導致關節囊攣縮等，最終出現髖關節功能受限，最常見的部位包括內側的股內收肌群，外側的臀中肌和髂脛束，前側的股直肌和縫匠肌，后側的坐骨結節以及深層的關節囊等。針刀以針刺的方式進入體內，通過對粘連組織進行切割、剝離等，能有效解除髖周軟組織粘連和攣縮，解除髖周軟組織緊張狀態，減少髖周水腫，減少關節腔積液和降低關節腔內壓，恢復正常髖關節動態力學及靜態平衡［32］。本研究結果表明，針刀治療后患者疼痛VAS評分及功能Harris評分均有顯著改善，證實針刀減輕髖關節疼痛、改善關節活動度效果的明顯且持久。

康復訓練可以放松髖關節周圍肌肉筋膜韌帶，降低髖周肌張力，促進股骨頭局部血液循環，緩解疼痛，可調節全身氣血，加速新陳代謝，逐漸替代壞死骨組織。讓患肢關節做一些適宜的關節活動、肌力練習等，不僅能預防肌肉萎縮，改善關節活動度，增強下肢穩定性，減少下肢殘疾，恢復步行能力，也能促進壞死骨質的新陳代謝。SF-36健康調查簡表是在1988年Stew artse研制的醫療結局研究量表的基礎上，由美國波士頓醫學結局研究組開發的一個普適性測定量表。該量表已列入骨科疾病療效評價標準中。本研究中，兩組患者治療后軀體部分及心理部分均有明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組治療6個月后比較，在改善生理機能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、精神健康方面，差異有統計學意義（P＜0.05），說明針刀配合康復訓練能快速提高患者生活質量，但在生理職能、情感職能方面差異無統計學意義（P＞0.05），治療過程中，除了快速減輕患者疼痛，改善關節活動度，增加患者對抗疾病的信心，還要考慮到患者回歸社會需要的職業康復訓練，使患者能更好回歸社會。

總之，早期股骨頭壞死患者進行針刀治療后及時規律進行康復訓練可明顯減輕疼痛、改善關節活動度、提高步行能力，利于患者早日回歸社會、回歸生活和回歸工作。