中重度宮腔粘連分離術后不同輔助治療方法的效果評價

范龍龍，譚枚秀

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫藥大學第二附屬醫院 湖南長沙 410005

宮腔粘連（Intrauterine Adhesions，IUA），是宮腔損傷、炎癥感染等各種因素導致內膜受損，子宮內膜自我修復后形成的粘連或者纖維化。宮腔粘連主要的臨床特征有月經量減少，閉經以及不孕癥等表現[1]。目前來說，宮腔鏡下粘連分離術（Transcervical Resection of Adhesions，TCRA）可以分離粘連，恢復宮腔正常形態，改善月經量，提高有效懷孕率，是 IUA 公認首選的治療方法。但其同樣是機械性損傷，會引起子宮黏膜二次損傷并存在感染風險，又引發IUA[2]。為探尋降低中重度宮腔粘連分離術后再粘連率的治療方案，本研究就術后不同輔助治療進行臨床數據分析，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料

選 取 我 院2018年1月-2019年12月 收 治 的90例符合美國生育學會宮腔粘連評分標準[3]（The American FertilitySociety Classifications of Intrauterin Iadhesions，AFS）總分（粘連宮腔范圍分數+粘連類型分數+月經類型分數）為5～12分中重度IUA患者（見表1）。年齡20～40歲，按治療方法的不同隨機分為3組。Ⅰ組平均（33.2±4.6）歲，Ⅱ 組平均（34.5±3.4）歲，Ⅲ 組平均（33.8±4.3）歲。3組患者年齡、月經改變、IUA分級差異等一般基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：所有患者經B超、宮腔鏡等檢查確診，均符合IUA診斷標準。排除標準：手術禁忌者、宮頸管粘連者、合并子宮器質性疾病者。所有患者均知情同意，本研究已經醫院醫學倫理委員會審核批準。

表1 AFS評分標準

2 治療方法

完善術前各項常規檢查，排除手術及雌激素使用禁忌癥，簽署手術知情同意書。術前禁食禁飲，所有患者均在月經徹底干凈3～7 d內手術，入室后常規消毒，行宮腔鏡診療手術。宮腔鏡下觀察IUA 情況，了解其粘連類型、部位及范圍，冷刀分解粘連，從子宮下段向上逐漸分離到子宮底部，盡量分離粘連組織，使宮腔形態恢復，分離完全的標志為宮腔恢復正常形態及大小，雙側宮角及輸卵管開口可見。如果IUA嚴重，僅有一縱形隧道或沒有空隙，分離時要注意避免子宮穿孔，可使用B超引導輔助，盡可能恢復宮腔正常解剖結構。術后根據隨機分組情況，立即予Ⅱ組及Ⅲ組患者宮腔內留置一次性使用三角球囊子宮支架（珠海金導醫療科技有限公司，粵械注準20182181131），在超聲引導下注入球囊3～5mL生理鹽水，待其完全擴張充盈宮腔，靜置1 min后將生理鹽水抽出，球囊未充盈狀態留置于宮腔，引流管用無菌紗布包繞放置于陰道后穹窿[4]。術畢后3組均實施常規對癥支持治療，按照雌孕激素序貫治療一個周期，具體用法用量：術后按自然周期開始口服戊酸雌二醇（拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20171038），3mg/次，2次/d，連服 21 天；服用戊酸雌二醇最后5天聯合服用黃體酮膠囊（商品名：益瑪欣，浙江仙琚制藥股份有限公司），100 mg/次，2次/d，促進形成撤退性出血。

Ⅲ組加用自擬補腎活血方（湖南中醫藥大學第二附屬醫院中藥房提供）治療，藥用菟絲子30g，覆盆子15g，山萸肉15g，續斷15g，益母草20g，澤瀉10g，當歸10g，雞血藤10g，丹參9g，炙甘草6g等[5]。泡服，1劑/d，分早晚2次溫服，持續治療2周。3組均下次月經干凈3-7d后復查。

3 療效評價標準

顯效：經量完全恢復至正常水平，復查宮腔鏡下可見宮腔形態良好，內膜光滑，可見雙側宮角與輸卵管開口；有效：月經量較既往增多，復查宮腔鏡下可見宮腔較前擴大，但未恢復如常，仍存在粘連；無效：月經量未恢復，復查宮腔鏡下可見宮腔形態沒有改善，甚至惡化。治療總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。并根據AFS進行評分：1～4分為輕度粘連，5～8分為中度粘連，9～12分為重度粘連。術后患者均下一次月經干凈3-7d再次宮腔鏡檢查，再次進行評分，3 組進行比較。AFS改善值=術前AFS評分-術后AFS評分。

4 統計學方法

采用 SPSS 23.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用單因素方差分析，不符合正態分布者采用Kruskal-Wallis H檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義；等級資料采用Kruskal-Wallis H檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1 3組臨床療效比較

Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組總有效率分別為36.67%、70.00%、83.33%，Ⅱ組及Ⅲ組總有效率明顯高于Ⅰ組，Ⅲ組總有效率又高于Ⅱ組，3組療效差異具有統計學意義（P=0.001＜0.05）。行兩兩比較，Ⅲ組和Ⅱ組分別與Ⅰ組相比較均有顯著性差異（P＜0.05）；Ⅲ組和Ⅱ組無顯著性差異（P＞0.05）。

表2 3組臨床療效比較

2 3組患者AFS評分比較

3組第一次評分及第二次評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表 3）。3組AFS改善值分別為（1.97±1.94）、（3.17±1.53）、（3.67±1.74），差異有統計學意義（P=0.002＜0.05），再進行兩兩比較，Ⅲ組和Ⅱ組分別與Ⅰ組相比較均有顯著性差異（P＜0.05）；Ⅲ組和Ⅱ組無顯著性差異（P＞0.05）。

表3 3組患者的AFS評分比較（±s）

表3 3組患者的AFS評分比較（±s）

注：△ 與對照組比較，P＜0.05。

組別 例數 第一次評分 第二次評分 AFS改善值Ⅰ組 30 8.03±2.09 6.07±1.86 1.97±1.94Ⅱ組 30 9.1±1.87 5.93±2.35 3.17±1.53△Ⅲ組 30 7.5±1.86 3.83±1.00 3.67±1.74△

3 3組術后1個月經周期月經量改善情況的比較

Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組經量好轉分別為23.33%、66.67%、76.67%，Ⅱ組及Ⅲ組的好轉率明顯高于Ⅰ組，Ⅲ組的好轉率又高于二組，3組經量改善情況具有統計學意義（P＜0.05）。行兩兩比較，Ⅲ組和Ⅱ組分別與Ⅰ組相比較均有顯著性差異（P＜0.05）；Ⅲ組和Ⅱ組無顯著性差異（P＞0.05）。

表4 3組術后1個月經周期月經量改善情況

討 論

TCRA作為目前IUA首選的治療方法，可使宮腔恢復至正常形態，已廣泛應用于臨床。但其術后再粘連率高，尤其是中重度患者。因此，術后采取合理有效的治療方法預防再粘連是提高IUA臨床療效的關鍵[6]。

Shi X[7]等發現TCRA術后放置宮腔球囊可降低再粘連率并增加月經量。Lin X[8]等發現子宮內球囊放置比透明質酸凝膠的使用在防止宮腔粘連再形成方面更有效。招錦蘭[9]等發現子宮球囊支架在TCRA術后預防再粘連有重要的臨床價值。夏秀芳[10]等認為在TCRA術后使用子宮內球囊用于預防粘連，其臨床效果值得肯定。吳秀玲[11]等發現中重度宮腔粘連術后放置三角球囊子宮支架具有明顯的臨床優勢，建議推廣使用。Wei M[12]等發現子宮球囊支架在宮內放置1周是相對安全的，大多數患者可接受宮腔球囊支架。Lin YH[13]等發現宮腔球囊支架術后放置30天，細菌定植的風險并沒有增加。曹楊[14]等發現術后延長時間放置子宮內球囊支架不會增加感染率，且有效維持了宮腔重建的結果。March CM[15]等提出目前對于IUA的治療最有效的方法似乎是TCRA及術后放置子宮球囊。三角球囊子宮支架外形設計與子宮形態相似，充盈之后可最大程度分離子宮內壁，平衡受力，促使子宮內膜有序修復，降低再粘連發生的可能性[16]。本研究中Ⅱ組及Ⅲ組均于宮腔粘連分離術后放置三角球囊子宮支架，對比總有效率、AFS改善值及術后1個月經周期經量好轉率Ⅱ組和Ⅲ組均高于Ⅰ組，可操作性強，方便簡單，未出現不良反應，臨床應用安全有效。

IUA屬中醫“月經過少”“閉經”“不孕”等范疇[17]。晉·王叔和在其著作《脈經·平妊娠胎動血分水分吐下腹痛證》一篇中記載“經水少”，并闡述其病機為“亡其津液”。《內經》云：“人有墮墜，惡血留內”，闡述瘀血內停可引起月經過少及閉經等癥。《濟陰綱目》亦曰：“小產重于大產。蓋大產如粟熟自脫，小產如生采，破其皮殼，斷其根蒂也。”《婦科玉尺》曰：“半產者，則猶采研新粟，碎其膚殼，損其皮膚，然后取得其實。以其胎臟傷損。胞系斷壞。而后胎明落”。指出宮腔手術操作損傷沖任胞宮，瘀血阻滯，新血不生，發為月經過少；“閉經” 一名首見于《內經》，亦稱“女子不月”“月水不通”“經水斷絕”“經閉”等，認為心、肝、脾與之密切相關。宋金時代，陳素庵在其《婦科補解·調經門》中提出腎虛、痰滯可導致閉經[18]。后明清傅山在《傅青主女科》闡述了從腎治療月經病基本治療原則。現代中醫認為腎為先天之本，主生長生發，是人體生殖之本，為天癸之源，通于沖任二脈，為氣血之根，與胞絡相系。因此，腎-天癸-沖任-胞宮對月經的產生及生殖起著主導作用和決定作用。腎精虧損，氣血虧虛，血行瘀滯，引起月經量少或閉經；腎氣分陰陽，陰生陽長，則腎氣自旺。腎陽虛，無力推動血液運行，腎陰虛，則虛火煉液，血液粘稠干涸，加重血瘀；金刃器械直接導致血管損傷，致使血溢脈外，而成離經之血，久積則形成瘀血，瘀血阻滯經脈胞宮，久則及腎，導致腎虛。因此本病病機主要為腎虛血瘀，沖任虛損。治療當以補腎活血，調補沖任為法，則宮腔粘連自除[19]。

譚枚秀等[20]發現宮腔粘連術后在西醫治療方法的基礎上配合補腎活血方在臨床療效上具有更加明顯的優勢。劉芳等[21]認為應用補腎活血中藥可使子宮內膜容受性改善。張利梅[22]研究發現應用激素人工周期的基礎上聯合益腎活血方防治中、重度宮腔粘連術后再粘連，臨床療效肯定。自擬補腎活血方已在我院應用多年，主要藥物組成為菟絲子、覆盆子、山萸肉、續斷、益母草、澤瀉、當歸、雞血藤、丹參、炙甘草等，方中菟絲子、續斷、覆盆子、山萸肉補益肝腎為君，臣以澤蘭、當歸、雞血藤、丹參活血化瘀，通絡調經，佐以澤瀉泄胞宮之濁，炙甘草調和諸藥。本方補腎中藥治本，活血類中藥治標，通補兼施，兩者合用祛瘀不傷正，生新不留濁，促進宮腔粘連術后子宮內膜修復。本研究中Ⅲ組聯合應用自擬補腎活血方中藥治療IUA，對比總有效率、AFS改善值及術后1個月經周期經量好轉率均高于Ⅱ組和Ⅰ組，提示中醫藥治療宮腔粘連具有其優勢性。作用機制可能與促進子宮內膜非異型血管生成、抑制內膜過度纖維化等相關，尚需進一步研究。

綜上所述，TCRA聯合三角球囊子宮支架及三角球囊子宮支架加用中藥治療IUA較單一TCRA臨床療效更佳，值得臨床推廣。本研究同樣存在局限性，首先未能探究中藥治療IUA的分子機制，就本項研究來看，中醫藥可能會為治療IUA打開新的大門。其次，本研究為回顧性研究，部分聯系密切的臨床資料如子宮內膜厚度、子宮內膜血流參數與等已無法一一收集。最后，未能進一步追訪患者后期有效妊娠率。