全心冠狀動脈MRCA對診斷心肌橋的價值分析

朱慧明，謝光輝，邱錦興，張世科，范靜

（惠州市第六人民醫院 放射科，廣東 惠州 516211）

0 引言

心肌橋與多種臨床癥狀，如心絞痛、急性心肌梗死等有關的癥狀，研究指出，其還有可能與動脈粥樣硬化的形成有關。心肌橋是最常見的先天性冠狀動脈變異，冠狀動脈某一段或其分支的某一段走形于心肌纖維內。尸檢發病率為42.0%，且主要累及前降支（77.2%）。心肌橋變異可能與心臟某些疾病具有相關性，如心律失常、心絞痛、急性心肌梗死等。磁共振冠狀動脈成像（MR coronary angiography，MRCA）技術具有很好的早期冠心病的臨床指導意義，其成像質量也在逐年提高[1]，冠狀動脈主干和近心段分支能夠清晰地顯示，為冠心病的無創檢查提供了一種安全可靠的手段[2]。本文通過冠狀動脈磁共振血管成像有助于提高心功能評價的準確性，清晰顯示存在心肌橋的情況，部分與CTA結合發現其檢出率與CTA吻合[3]；全心冠狀動脈成像（whole-heart MR coronary angiography，WHMRCA）具有無創性、任意層面成像等優勢，實現心肌橋顯示解剖、心肌缺血評估及冠心病篩查等，臨床價值得到肯定。

1 資料與方法

1.1 一般資料。收集2019年1月至2020年1月19例正常志愿者，其中男10例，女9例，年齡26～70歲，平均（48.79±11.83）歲。19例志愿者生命體征平穩、均無心絞痛史、無心電圖異常。運用非對比增強WH-MRCA方法成像，檢查前囑咐檢查者放松，保持正常的呼吸狀態，檢查者在檢查時心率無較大變化。

1.2 MR設備和掃描方法。采用西門子MAGNETOM Aera 1．5T MR系統，最大梯度57 mT/m，梯度切換率216 mT/m/ms，18通道心臟線圈，胸導R波觸發心電門控。采用呼吸導航、T2預備脈沖并脂肪抑制的3D穩態自由進動序列進行掃描。檢查前囑咐檢查者放松，保持正常的呼吸狀態，檢查時心率穩定。采集的圖像用多平面重建、曲面重建、最大密度投影等方式重建顯示心肌包繞處的冠脈，見圖1、圖2。

圖1 WH-MRCA序列對于心臟橫軸面、冠狀面、矢狀面定位像的定位方法

圖2 WH-MRCA序列的數據采集時相、調整分段的設定窗口

1.3 圖像處理與評價。使用GE公司提供的3D曲面重建軟件和RadiAnt DICOM Viewer軟件對全心掃描容積數據進行冠脈的三維曲面重建，分別獲得各個病例心肌橋部分的圖像。根據圖像質量對各支心肌橋進行等級評分，采用0～4級圖像評分方法：0級：心肌橋沒有對比顯示；1級：心肌橋可以顯示但是存在嚴重的輪廓模糊，偽影干擾；2級：心肌橋顯示，但是存在中等程度的輪廓模糊和干擾；3級：心肌橋顯示清晰，但是存在輕度的邊緣模糊；4級：心肌橋顯示清晰，輪廓清晰銳利，沒有偽影干擾[4]。主觀評價由2名具有10年以上工作經驗的影像科醫師在分別對圖像進行評分，結果不同時，重新閱片，商議后得出結論。

1.4 統計學分析。數據處理采用IBM SPSS Statistics 23統計軟件，計量資料均采用（±s）表示，數據采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

磁共振診斷（顯示）心肌橋的直接征象是冠狀動脈前降支某段位于心肌內，19例心肌橋共19支壁血管在MR上均可顯示此典型表現而作出明確診斷。19例中，7例已行冠狀動脈CTA檢查并被診斷為心肌橋；按病變數目計，19例心肌橋均為單支病變，單支病變中11例位于前降支近中段（圖3），8例見于前降支中遠段（圖4）。按病變性質計，19例心肌橋均為單純性心肌橋。MRCA顯示上，患者心肌橋平均厚度（1.3±0.8）mm，寬度（1.6±0.7）mm。19支壁冠狀動脈或壁血管中，10支在進入心肌前為壁血管向室壁側局部彎曲，9支為壁血管局部無明顯彎曲，直接穿行于心肌中，MPR圖像顯示為壁血管位于心肌內；其中4例一支血管內出現多段穿行心肌的情況（圖5），2例穿行心肌長度達1 cm以上（圖6）。

圖3 前降支近中端心肌橋 a為心肌橋曲面圖、b心肌橋橫軸位

圖4 前降支遠段心肌橋 a為心肌橋曲面圖、b心肌橋橫軸位

圖5 前降支多段心肌橋 a為心肌橋曲面圖、b心肌橋橫軸位

圖6 前降支中遠段穿行心肌段較長

主觀評價部分：男性志愿者心肌橋評分為（2.7059±0.68699），女性志愿者心肌橋評分為（2.8176±0.92752），根據數據顯示所得男、女性志愿者的心肌橋顯示評分都很高，圖像質量均能滿足診斷，見表1。

表1 各支心肌橋圖像的主觀分析（±s）

表1 各支心肌橋圖像的主觀分析（±s）

參數 男（n=10） 女（n=9） t P心率（次/分） 70.35±16.120 64.23±14.120 - -年齡（歲） 48.79±11.83 48.79±11.83 - -心肌橋評分（分） 2.7059±0.68599 2.8176±0.92752 2.582 0.02掃描時間（min） 25.45±9.2 23.17±6.41 - -

3 討論

冠狀動脈主干及其主要分支通常走行于心外膜下脂肪組織內，在冠狀動脈發育過程中，如小梁動脈網外移發生失敗，則會出現動脈或其分支某一段走行中被淺層心肌覆蓋，被覆蓋的冠狀動脈即為壁冠狀動脈，覆蓋該動脈的心肌纖維即為心肌橋。心肌橋是一種較為常見的先天性解剖變異，由于前降支胚胎發育于心肌內，使心肌橋多發于前降支，一般為單支，也可能會出現多支情況。在心臟收縮時，因被心肌所包圍壁冠狀動脈會出現被壓迫現象，導致出現收縮期狹窄，心 臟舒張時，解除冠狀動脈的壓迫，同時冠狀動脈的狹窄現象解除[5]，嚴重者對心功能有一定的影響[6]。部分文獻指出心肌橋-壁冠狀動脈是中年男性群體的高發疾病之一，并且本文收集的男性患者出現心肌橋并有部分狹窄的情況確實比女性多[7]。

研究可見，MR冠狀動脈成像（MRCA）不僅可顯示血管的形態、走行，還可顯示心肌內壁冠狀動脈，是MR診斷心肌橋的直接征象，經MPR顯示，可見冠狀動脈走行心肌內，此外，通過圖像處理軟件測量及結合相關文獻發現，冠狀動脈MR的信號強度定量分析可以更準確的判斷心肌橋的狹窄程度[8]，但由于分別率仍有不足，卻無法觀察心肌橋內血管粥樣硬化的情況[9]。但采集的心肌橋樣本量不足100例，其顯示的可靠性有待進一步研究，雖然部分病例有CTA支持，但臨床中，對于心肌橋的診斷方式主要為DSA，可惜全組數據均缺乏DSA材料支持[10]。

MR冠狀動脈成像（MRCA）仍存在一定的局限性，其掃描的平均時間達30 min以上，但隨著磁共振技術的發展，各種加速補償、并行采集以及壓縮感知技術的開發，MR冠脈成像技術一定能大大的縮短成像時間，極大的提高患者舒適度。

綜上所述，MR冠狀動脈成像（MRCA）技術發展，成功率及分辨率的大幅提高，其已可清晰的顯示心肌橋的情況，可為提示心肌缺血提供依據，可用于診斷心肌橋癥狀。