二甲雙胍在社區預防糖尿病中的應用效果研究

練亮宇，孫蘭君，韓利民，王秀云，彭灑

（1.深圳市中西醫結合醫院上寮社區健康服務中心，廣東 深圳 518104；2.深圳市寶安區人民醫院第五大道社區健康服務中心，廣東 深圳 518101；3.深圳市中西醫結合醫院 內科，廣東 深圳 518104）

0 引言

2型糖尿病是一種復雜的進展性疾病，隨著病情不斷發展，具有較高的致死率和致殘率，被稱為人類健康的慢性殺手?，F如今我國糖尿病病人的數量居全世界首位[1]。寧光報道我國成人糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期人群達50.1%。2020年第七次我國人口普查數據，全國人口總數14.12億，其中15歲及以上占82%，按照估算，成年人接近11.5億，約有1.3億名糖尿病患者及5.0億多糖尿病前期人群。而糖尿病前期人群指在正常人與糖尿病患者之間的中間徘徊并可逆轉高血糖狀態人群[2]，是正常人和糖尿病病人發展的移行階段，也是2型糖尿病患者必經階段，如此龐大人群，如何及時發現糖尿病前期人群并進行有效管理和逆轉糖尿病前期是糖尿病預防的關鍵環節。同時超重/肥胖也是代謝性疾病的主要危險因素，本次臨床觀察，通過入選體重超重/肥胖的糖尿病前期人群為研究對象，隨機化后兩組分層管理，對照組注重行為生活方式措施實施，干預組糖尿病前期人群進行行為生活方式加二甲雙胍藥物進行干預，兩組利用社區可及性，連續性負責制照顧特點，對比預防糖尿病有效性和安全性的臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2017～2019年社區診療和日常預防保健服務中35～60歲170例糖尿病前期居民資料，按照入選標準選取116例隨機分成干預組和對照組，具體一般資料對比見表1。兩組數據在年齡、性別、體質指數等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具備可比性。

表1 兩組年齡、體重指數、空腹血糖之間關系（±s）

表1 兩組年齡、體重指數、空腹血糖之間關系（±s）

組別 例數 年齡 體重指數（kg/m2）空腹血糖（mmol/L）干預組 58 50.72±5.62 26.38±1.95 6.71±0.64對照組 58 48.71±6.28 26.35±2.51 6.57±0.45 t - 1.816 0.072 1.655 P - 0.072 0.943 0.101

1.2 入選標準。根據WHO糖尿病診斷和糖代謝狀態分類標準（1999年），前2周已被診斷為糖尿病前期人群；年齡35～60周歲（含）；男性或非妊娠期且哺乳期女性；體重指數：24 kg/m2≤BMI；試驗相關活動知情同意，試驗符合《世界醫學協會赫爾辛宣言》的要求。

排除標準：①服用的治療基礎疾病的藥物對糖代謝有影響。②服用過兩種或兩種以上降壓藥。③糖尿病患者。④篩選前3個月內出現如下心血管病癥者：急性心肌梗死、心力衰竭及急性心腦血管意外疾病。⑤難治性高血壓（收縮壓≥160 mmHg，或舒張壓≥105 mmHg）。⑥肝功能受損，已經出現明顯肝臟疾病的臨床體征或癥狀，急性或慢性肝炎，篩選時ALT或AST水平≥參考范圍上限的2.5倍。⑦妊娠或哺乳期婦女。

相關疾病診斷標準：高血糖（HPG）根據1999年WHO診斷標準[3]：即糖尿?。―M）取空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L和（或）糖負荷后2 h血糖（2 hPG）≥11.1 mmol/L；糖耐量減退（IGT）取FPG＜6.1 mmol/L和2hPG 7.8～11.1mmol/L；空腹血糖異常（IFG）取FPG 6.1～7.0 mmol/L和2 hPG＜7.8 mmol/L。

1.3 方法。社區應用二甲雙胍聯合標準生活方式預防糖尿病有效性的對照研究。①開展基于空腹血糖和餐后2 h血糖檢測糖尿病人群的初步篩選。②受試者提供飲食和運動方面建議。③采用隨機化分組，按1∶1比例將各組內受試者隨機分配至生活方式干預組或生活方式干預+二甲雙胍給藥組。二甲雙胍劑量調節：本研究中采用二甲雙胍起始劑量500 mg/d，2周后劑量調節至500 mg/天（早餐和晚餐時服用）并保持該劑量至試驗結束（如果受試者可以耐受）。④試驗包含2年干預期：標準生活方式干預或標準生活方式干預+二甲雙胍進行給藥。⑤做好知情同意以及不良反應記錄。⑥兩組觀察人群做好身高、體重、體質指數、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等指標記錄。

1.4 行為方式干預。兩組人群給予運動鍛煉、生活方式的指導，改正其不良的生活方式，如吸煙、飲酒、熬夜等。即兩組人群建議中度體育活動（每周5次每次不少于30 min）。鼓勵吸煙者要戒煙、限酒。根據人群個體情況，提出個體化運動方案，監督其執行情況。對于生活方式存在誤區者，對患者及其家屬進行有效健康教育，使患者形成良好的行為生活方式。

飲食控制是血糖異常日常生活管理重要環節，先計算患者每日所需的總熱量，按簡易公式[理想體質量（kg）＝身高（cm）-105]計算患者的理想體重，然后根據理想體重和患者自身的工作性質計算每日的總熱量。休息狀態下成年人每天每公斤理想體重給予熱量105～125 kJ（25～30 Kcal），輕體力勞動126～146 kJ（30～35 Kcal），中度體力勞動147～167kJ（35～40 Kcal），重體力勞動167kJ以上（40 Kcal以上）。計算出熱卡每日早中晚三餐分配為1/5、2/5、2/5。

1.5 二甲雙胍藥物。二甲雙胍藥物由上級醫院藥庫統一采購調配，為北京京豐制藥集團生產（國藥準字H11021518），規格劑型0.25×100片。

1.6 統計學分析。臨床觀察所得數據均采用Excel軟件進行錄入，運用SPSS AU統計軟件對數據進行處理。計量資料均服從正態分布，以（±s）表示，兩組間各指標的比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用%表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預后干預組與對照組空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖比較。干預2年后，干預組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預2年末兩組空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖數據之間關系（±s）

表2 干預2年末兩組空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖數據之間關系（±s）

餐后2 h血糖（mmol/L）干預組 58 6.33±1.12 6.36±0.91 7.92±0.23對照組 58 6.70±0.65 7.07±1.25 8.92±0.21 t - 2.176 3.497 24.453 P - 0.032 0.001 0.001組別 例數 FBG（mmol/L） 糖化血紅蛋白（%）

2.2 發生糖尿病的情況比較。本次社區對照觀察2年，干預組進展糖尿病2例，3.45%發生率。對照組進展糖尿病9例，發生率15.52%，平均年轉化糖尿病7.76%，干預組糖尿病發生率顯著低于對照組糖尿病的發生率，兩組人群比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預后進展為糖尿病對比（n，%）

2.3 藥物不良反應監測。干預組2例患者出現腹脹胃腸道不良反應，發生率3.4%，經過強化餐后服用，不良反應消失，兩組人群每年進行（包含肝腎功能檢驗檢查）體檢一次，未發現因藥物帶來機體不良反應。

3 討論

糖尿病前期，亦稱糖調節受損，是移行在糖代謝正常和糖尿病之間的非正常狀態，分成空腹血糖受損、糖耐量受損以及兩者兼而有之三種代謝異常狀態，在糖尿病前期階段進行有效干預是控制糖尿病及其相關危害性等并發癥重要舉措，本次研究同時關注到超重/肥胖對血糖影響因素，與體質指數正常的人群相比，超重/肥胖者體重增加超過10%則糖尿病發生幾率顯著提高，另外超重/肥胖時間以及肥胖程度都與糖尿病嚴重程度及危害性呈現一定相關性。脂肪酸含量、極低密度脂蛋白與甘油三酯水平增加，導致胰島素抵抗和β細胞代償失調，影響機體降解葡萄糖，使得葡萄糖代謝失平衡，進而導致糖尿病產生[4]。另外，超重/肥胖糖尿病前期人群中，胰島素抵抗為糖代謝紊亂關鍵因素，超重/肥胖會造成脂肪細胞體積增大、數量增多、異位堆積，造成血漿游離脂肪酸增加，產生一系列激素以及細胞因子分泌，進而導致葡萄糖刺激β細胞分泌胰島素水平降低，多元原因造成胰島素受體數量、親和力降低，促成胰島素抵抗[5]。

本組研究結果顯示，干預2年后，干預組的空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），研究認為，二甲雙胍作為2型糖尿病患者經典藥物，特別適合用于肥胖、超重患者，其藥理作用主要通過抑制腸道吸收葡萄糖和肝糖原釋放，增加組織對葡萄糖的利用及胰島素敏感性達到降低血糖效果；同時，還可抑制食欲而減輕體重，改善脂肪合成和代謝，降低血脂及心血管危險因素[6]。在糖尿病前期人群進行行為生活方式加二甲雙胍藥物干預，能夠更有效的控制患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖水平，對于糖尿病的預防與控制有著非常顯著的作用。同時，干預2年后，干預組進展糖尿病2例，3.45%發生率，對照組進展糖尿病9例，發生率15.52%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），糖尿病前期人群病情隱匿，無臨床癥狀，僅在就診時或者體檢時發現，依從性相對差，特別是對照組僅在行為生活方式干預在糖尿病預防雖有一定效果，臨床若沒有持續嚴格隨訪沒有產生預期的效果；而利用社區基層便利條件，管理重心前移，定期藥物監測，血糖隨訪監測，把行為生活方式和一定劑量二甲雙胍藥物有效結合進行干預，通過連續性負責制隨訪追蹤，對入選體重指數超標糖尿病前期人群具有減緩或阻止向糖尿病發生的進程[7-8]，從而顯著的降低了糖尿病的發生率。同時，研究結果還顯示，干預組2例患者出現腹脹胃腸道不良反應，在強化餐后服藥后不良反應消失，二甲雙胍藥物的主要不良反應是胃腸道反應，可以通過餐時或餐后服用來減少此類不良反應，并不會給患者增加過大的痛苦，在臨床用藥時較為安全可靠。

綜上所述，基于社區管理對糖尿病前期人群使用二甲雙胍藥物干預能夠顯著降低糖尿病發生率，較單一生活行為方式干預具有顯著意義，較為安全可靠可控。